ABC | Volume 111, Nº5, Novembro 2018

Artigo Original Albertini et al Papel da venografia pré-operatória em reoperações Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):686-696 Procedimentos cirúrgicos Os procedimentos cirúrgicos foram realizados segundo as rotinas habituais da nossa Instituição, sempre sob a supervisão de anestesiologista. As operações foram agrupadas em três tipos principais: (1) Implante de novos cabos‑eletrodos desacompanhado de remoção (por disfunção de cabo‑eletrodo previamente implantado, ou para mudança do modo de estimulação); (2) Substituição de cabos‑eletrodos com remoção de cabo previamente implantado; ou (3) Extração isolada de cabos-eletrodos. O planejamento das operações foi feito em função do aspecto radiológico do território venoso obtido pela venografia: (1) Nos casos em que o padrão venoso foi considerado sem lesões significativas, ou com lesões moderadas, nenhum cuidado especial era tomado quanto ao implante do novo cabo-eletrodo e, da mesma forma, a decisão quanto à remoção de cabo-eletrodo desativado era feita de acordo com a opção da equipe cirúrgica; (2) Nos casos com estenoses consideradas graves ou oclusões, o planejamento cirúrgico considerou: a) avaliação criteriosa da venografia para verificação da possibilidade de uso da veia jugular interna ipsilateral; b) preparo do paciente para extração transvenosa de cabo-eletrodo para obtenção de via de acesso para o novo cabo no caso de impossibilidade do uso da veia jugular interna ipsilateral; c) reserva de materiais para tentativa de ultrapassar a lesão e realizar dilatação venosa. A decisão de se remover ou de se abandonar “in situ” os cabos eletrodos previamente abandonados, ou aqueles que seriam desativados no procedimento cirúrgico atual, foi tomada levando-se em consideração os seguintes critérios: (1) idade e expectativa de vida do paciente; (2) número de cabos-eletrodos restantes na veia cava superior ao final do procedimento cirúrgico realizado no presente estudo; (3) risco de agravamento das lesões observadas na venografia. Embora os critérios para definição da via de acesso e para remoção ou abandono dos cabos-eletrodos desativados tenham sido discutidos previamente com a equipe cirúrgica envolvida no estudo, a decisão final sobre como conduzir esses dois pontos cabia a esta própria equipe durante a realização do procedimento, em função dos achados intraoperatórios e dos recursos técnicos disponíveis. Análise da concordância entre o procedimento planejado e realizado Para aferir a concordância entre o procedimento planejado em função do aspecto da venografia e o realizado, foram consideradas três condições: (1) possibilidade de acesso ao coração pela veia subclávia sem necessidade de estratégias especiais; (2) possibilidade de acesso ao coração pela veia jugular interna ipsilateral quando havia lesão grave ou oclusão em veia subclávia; (3) necessidade de extração de cabo‑eletrodo, ou de outra técnica não convencional, para obtenção de via de acesso, nos casos de lesão crítica acometendo as veias subclávia, jugular interna e tronco braquiocefálico venoso. Cuidados dispensados aos participantes Os riscos associados ao presente estudo estiveram relacionados ao uso de contraste iodado. Cuidados especiais foram tomados com o objetivo de diminuir o risco de lesões renais após a venografia por subtração digital, embora reações adversas relacionadas ao uso de contraste iodado não-iônico sejam raras. Os pacientes diabéticos, que estavam recebendo o hipoglicemiante oral cloridrato de metformina, foram orientados a suspender o uso desse medicamento por 48 horas antes da realização do exame e reiniciar seu uso 48 horas após o exame. Os casos de reações alérgicas ao contraste iodado, durante ou após os exames, foram tratados conforme o protocolo institucional de reações alérgicas ao uso de contraste. Coleta eletrônica e gerenciamento dos dados Os dados demográficos, clínicos e cirúrgicos obtidos foram armazenados em banco de dados desenvolvido no sistema REDCap ( Research Electronic Data Capture ) 35 que se encontra hospedado no servidor da nossa Instituição. Variáveis estudadas e análise estatística Foram analisadas como variáveis independentes para o risco de ocorrência dos desfechos estudados: os dados demográficos, os dados clínicos basais pré-operatórios, o tipo de DCEI, e o tipo de procedimento realizado. Os dados cadastrados no banco de dados (REDCap) foram exportados em formato de planilhas Excel ( Microsoft Excel ) e analisados pelo programa SAS ( Statistical Analysis System ). Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as quantitativas, essa análise foi feita mediante observação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias, do desvio padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, foram calculadas as frequências absolutas e relativas. Para a comparação de médias, foi utilizado o teste t de Student, e para testar a homogeneidade entre as proporções das variáveis, empregou-se o teste qui-quadrado. O nível de significância adotado nos testes estatísticos foi de 5%. Os desfechos do estudo foram descritos segundo frequências absolutas e relativas. O cálculo da Odds Ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% foram utilizados como medida de efeito entre as variáveis de exposição e o desenvolvimento dos desfechos. Resultados Dos 289 pacientes que receberam a indicação de procedimentos de reoperação envolvendo o manuseio de cabos‑eletrodos, 100 foram incluídos no presente estudo. (Figura 1) Nesta população houve equilíbrio entre os gêneros, predominância da raça branca (82%), e idade média de 58,5 ± 15,1 anos, com mediana de 60. A maioria dos indivíduos estudados era oligossintomática para insuficiência cardíaca (77%), com fração de ejeção média do ventrículo esquerdo de 53,4 ± 15,5, sendo que em 39% deles não foi identificada doença cardíaca estrutural. Apenas 20% dos casos não apresentavam comorbidades. Um terço desta população estava em uso de antiplaquetário, enquanto anticoagulantes eram utilizados por 12% dos pacientes. (Tabela 1) 688