ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo de Revisão Oliveira et al Risco-benefício da revascularização carotídea Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):618-625 A população comestenose carotídea assintomática grave não é homogênea. Algumas linhas de pesquisa tentam identificar pacientes com risco mais alto através de estudos de imagem mais detalhados para localizar marcadores placas vulneráveis e microembolização. 51,52 Isso permitiria uma revascularização carotídea mais rentável em pacientes atualmente classificados como assintomáticos. Discussão A presente análise se concentra na prevenção primária e secundária do acidente vascular cerebral isquêmico através de revascularização carotídea, o que poderia impactar 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais. 16 Os primeiros estudos sobre esse assunto foram publicados no início da década de 1990. Desde os anos 2000, os estudos têm focado na comparação entre angioplastia e endarterectomia carotídea, sem a inclusão de um grupo de terapia clínica para comparação. Neste período, tem havido melhorias significativas no tratamento clínico e uma melhora no controle dos fatores de risco. O uso de ácido acetilsalicílico para prevenção cardiovascular já era rotina décadas antes de ser observado um declínio nas taxas de eventos cardiovasculares, o que sugere que outras classes de drogas são responsáveis por essa mudança. Nas últimas décadas, diversos estudos têm mostrado o impacto das estatinas sobre os resultados cardiovasculares, com uma redução na incidência de até 50%. 26 Os dados analisados no presente estudo mostram que, para um benefício líquido do procedimento, a intervenção carotídea deve ser realizada apenas em casos de risco periprocedimental inferior a 6% em pacientes sintomáticos ou de 3% em pacientes assintomáticos. Uma análise sistemática publicada em 2015 mostrou que revascularização carotídea é mais eficiente em pacientes sintomáticos, mas é associada a uma maior incidência de morte e acidente vascular cerebral. Além disso, os resultados não mostraram uma tendência a resultados melhores após a realização de stent carotídeo entre 2008 e 2015, o que sugere que essa modalidade de intervenção, apesar de menos invasiva, possui maiores taxas de complicações mesmo em pacientes com alto risco cirúrgico. 13 Dados relativos ao efeito do operador na CAS mostramque a experiência anterior é importante e pode influenciar na taxa de complicações sérias. Uma diferença de quase 100%na incidência dos resultados de 30 dias de acidente vascular cerebral e morte entre diferentes grupos de operadores já foi observado em ensaios clínicos. 40 O volume anual de procedimentos carotídeos realizados pelo operador é o fator que melhor se correlacionou a taxas menores de complicações. 40 A indicação para intervenção carotídea em pacientes sintomáticos mostrou um benefício maior nas primeiras semanas do evento. Nesse contexto, a diretriz comum da American Heart Association e da American Stroke Association para prevenção do acidente vascular cerebral em pacientes sintomáticos, publicada em 2014, recomenda como classe IIa que revascularização carotídea ocorra dentro de duas semanas do evento-índice, caso não haja nenhuma complicação que contraindique o procedimento. 30 A diretriz de 2017 da Sociedade Europeia de Cardiologia ( ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, em colaboração com a Sociedade Europeia para Cirurgia Vascular), manteve essa recomendação. 31 A indicação de intervenção carotídea ainda é questionável no caso de pacientes assintomáticos, uma vez que os estudos publicados até então mostram uma alta taxa de procedimentos desnecessários. 53 Atualmente, alguns estudos tentam identificar pacientes assintomáticos com riscos mais altos que poderiam vir a se submeter a um procedimento de revascularização carotídea mais rentável. Conclusão A lesão grave da artéria carótida extracraniana é responsável por 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais. A revascularização carotídea vem sendo realizada há mais de 50 anos, e diversos estudos tem provado que a intervenção pode evitar esse desfecho, mas com risco não‑negligenciável de complicações graves. Mais recentemente, os procedimentos de angioplastia carotídea tem ampliado a escala de opções invasivas, mas não foi observada a redução estimada do risco periprocedimental. Além disso, a incidência aumentada de aterosclerose resultou em uma grande heterogeneidade de pacientes que são candidatos possíveis a endarterectomia ou a angioplastia, e a evolução de terapia farmacológica mudou a proporção do risco-benefício da intervenção em diversos casos de doença aterosclerótica. Com relação aos pacientes tratados com a melhor terapia médica atual, a intervenção carotídea apenas deveria ser realizada quando houver um risco periprocedimental documentado de menos de 6%, em pacientes sintomáticos. Apesar de diretrizes principais endossarem a intervenção em pacientes assintomáticos desde que o risco periprocedimental seja inferior a 3%, a magnitude restrita da prevenção absoluta de acidentes vasculares cerebrais coloca a intervenção carotídea como um procedimento questionável em uma população assintomática não-selecionada. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira PP, Vieira JLC, Portal VL; Obtenção de dados: Oliveira PP, Guimarães RB; Análise e interpretação dos dados: Oliveira PP, Portal VL; Redação do manuscrito: Oliveira PP, Vieira JLC, Guimarães RB, Almeida ED, Savaris SL, Portal VL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira PP, Vieira JLC, Almeida ED, Savaris SL, Portal VL. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Nãohávinculaçãodesteestudoaprogramasdepós‑graduação. 623