ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo de Revisão Oliveira et al Risco-benefício da revascularização carotídea Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):618-625 de pacientes sob alto risco para endarterectomia carotídea. Em um deles, a taxa de eventos foi acima de 3% em pacientes assintomáticos, tanto para CAS, quanto para CEA. No grupo de pacientes sintomáticos, todos os registros relataram taxas de acidente vascular cerebral e morte acima de 6% após CAS e dois registros mostraram taxas acima de 6% após endarterectomia carotídea. Stent carotídeo: o efeito da idade e do operador A população idosa geralmente apresenta tortuosidade vascular e uma grande carga de aterosclerose, características que aumentamas complicações após procedimentos de angioplastia. A idade tem sido associada a acidente vascular cerebral periprocedimental e morte após a CAS, a mesma descoberta não foi relatada após a CEA. 33 Umameta-análise de Cochrane de 16 ensaios clínicos randomizados 34 e uma sub‑análise do ensaio CREST 35 descreveu uma associação de idade ≥ 70 anos e risco periprocedimental aumentado após a CAS. Uma meta-análise de quatro ensaios randomizados (EVA-3S, SPACE, ICSS e CREST) descobriu que o risco periprocedimental de acidente vascular cerebral ou morte após o CAS era de 3% para pacientes abaixo de 60 anos e 12% para aqueles acima de 70 anos, enquanto o risco de acidente vascular cerebral periprocedimental e morte permaneceu estável em 5% ao longo de todo o espectro etário no grupo da CEA. 33 A possibilidade de que o operador seja um fator crucial para os bons resultados na intervenção percutânea carotídea foi levada em consideração no projeto dos protocolos de ensaios clínicos envolvendo CAS. Na tentativa de padronizar o grupo de operadores, o estudo EVA-3S 8 incluiu apenas intervencionistas com, no mínimo, 12 angioplastias carotídeas realizadas anteriormente. O estudo SPACE 9 exigiu ummínimo de vinte e cinco procedimentos anteriores. Apesar de a maioria dos estudos relatar o volume total de procedimentos realizados pelo operador, os poucos que foram especificamente direcionados para este argumento não foram capazes de mostrar uma associação entre uma experiência anterior do operador e taxas mais baixas de complicações. 36-38 A análise combinada de três grandes ensaios randomizados (EVA-3S, SPACE e ICSS), publicado em 2012, 39 mostrou diferenças grandes na incidência de morte ou acidente vascular cerebral quando os operadores foram estratificados por volume anual de procedimentos. Procedimentos realizados por operadores com, pelo menos, seis angioplastias carotídeas por ano tiveram uma incidência de acidente vascular cerebral e morte em30 dias de 5,1%, enquanto procedimentos realizados por aqueles com três, ou menos, mostrou uma incidência de 10,1%. É importante observar que todos os operadores incluídos na análise já havia realizado um número mínimo de procedimentos, quer dizer, já haviam ultrapassado a curva de aprendizado. Ao contrário do volume anual, o volume total de procedimentos carotídeos realizados durante a vida do operador não teve associação como aumento de complicações, como acidente vascular cerebral e morte, em conformidade com outros estudos publicados anteriormente. 40 Revascularização de pacientes sintomáticos – um benefício sensível ao tempo Os resultados dos principais estudos compacientes sintomáticos demonstram que o maior benefício da intervenção ocorre nas primeiras semanas após o evento‑índice. 41-43 Depois dos primeiros 14 dias, há uma queda rápida no benefício da intervenção, emais de 70% do efeito protetivo é visto dentro dos primeiros 30 dias; após dois anos, umpaciente sintomático apresenta omesmo nível de risco que um paciente assintomático. 41-43 Entretanto, essa recomendação tem sido mal implementada, com menos de 20% se submetendo a revascularização dentro das duas semanas do início do acidente vascular cerebral ou do TIA. 44 Uma iniciativa nacional dinamarquesa conseguiu aumentar o percentual da CEA dentro da janela de tempo recomendada, de 13% em2007 para 47% em2010. 45 A prova da segurança do procedimento precoce émais robusta para CEAdo que para CAS, o que apresenta resultados conflitantes emdiferentes estudos. 46-48 A prevenção secundária para pacientes com grandes áreas isquêmicas apresenta umquestionável benefício clínico a longo prazo. Ainda, devido ao alto risco de hemorragia intracraniana quando se realiza a intervenção carotídea nas primeiras semanas após um grande acidente vascular cerebral, a intervenção é somente indicada em casos de acidente isquêmico temporário ou de acidentes vasculares cerebrais pequenos. 49 Paciente com lesão carotídea assintomática severa O estudo ACAS, publicado em 1995 mostrou que o risco ajustado de acidente vascular cerebral e morte associado à intervenção era de 2,3% com a endarterectomia, evitando 59 acidentes vasculares cerebrais em cinco anos para cada 1.000 procedimentos realizados. Apesar do risco cirúrgico bastante baixo, quando comparado ao observado fora de um ECR e mesmo com as antigas práticas farmacológicas, 94% dos CEA eram desnecessários. Com um ajuste do risco periprocedimental para 0%, oitenta e dois acidentes vasculares cerebrais poderiam ser evitados a cada mil endarterectomias, mas ainda assim 92% dos pacientes estariam sendo submetidos a um procedimento sem benefícios. Omesmo princípio pode ser aplicado ao resultado de 10 anos do ACST que mostrou que, com uma redução do risco periprocedimental para 0%, 74 acidentes vasculares cerebrais poderiam ser evitados a cada mil endarterectomias, o que significa que 93% dos procedimentos teriam sido desnecessários. 17 Os grandes ensaios clínicos realizados atualmente têm sido limitados à comparação entre angioplastia carotídea e cirurgia. A falta de um grupo de terapia clínica no estudo ACT I, publicado em 2016, foi fortemente criticado. 50 As novas edições dos estudos SPACE, SPACE-2 (ISRCTN78592017), e CREST, CREST-2 (NCT02089217), planejaram a inclusão de um terceiro grupo em terapia clínica, mas o estudo SPACE-2 foi suspenso devido a uma taxa muito pequena de inclusões. Atualmente, o ensaio CREST-2 inclui mais de 780 dos 2.480 pacientes referidos. As diretrizes atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia ( European Society of Cardiology ) para pacientes assintomáticos com lesões severas e um risco cirúrgicomoderado recomendam endarterectomia (Classe IIa) na presença de características clínicas e/ou resultados de imagem que sugiram um risco aumentado de acidente vascular cerebral ipsilateral tardio. Deve ser avaliada a angioplastia (Classe IIa) para pacientes com alto risco para endarterectomia, desde que as taxas de morte ou acidente vascular cerebral periprocedimental sejam < 3% e a expectativa de vida dos pacientes seja maior do que cinco anos, para qualquer indivíduo nos grupos. 31 622