ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo de Revisão Oliveira et al Risco-benefício da revascularização carotídea Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):618-625 permanente. 16 Cerca de 85% dos acidentes vasculares cerebrais são isquêmicos em origem e 80% dos acidentes vasculares cerebrais não-hemorrágicos afetam áreas cerebrais irrigadas pelas artérias carótidas. A maioria dos acidentes vasculares cerebrais ocorrem devido a embolia de lesões ateroscleróticas das artérias carótidas internas. Geralmente, elas ocorrem em placas carotídeas menores com menos de 50% de estenose considerada estenose não-cirúrgica. Os casos remanescentes são considerados placas estenóticas que devem ser avaliadas para tratamento cirúrgico. 14 Evolução do Tratamento Médico Ótimo Os principais estudos sobre a incidência de acidente vascular cerebral em pacientes com estenose cardíaca sintomática grave, sem revascularização carotídea, foram publicados no início da década de 1990. 1-3 Naquela época, o acido acetilsalicílico era a pedra fundamental do OMT. No estudo de NASCET, a incidência de acidente vascular cerebral em dois anos ocorreu em 26% no grupo OMT, comparado a 9% no grupo CEA. 1 Em 1995, O estudo de prevenção primária ACAS 5 encontrou uma incidência muito mais baixa (17.5%) de acidente vascular cerebral de cinco anos em seu grupo OMT. Em 2004, o ACST 7 relatou uma queda maior de risco de acidente vascular cerebral para 11,8% (2,4% anualmente), e quando os resultados de 10 anos foram relatados, em 2010, 17 houve uma redução ainda maior no grupo OMT (7,2% nos últimos cinco anos de acompanhamento). O ACST também mostrou que naqueles casos de acidente vascular cerebral com estenose carotídea ipsilateral grave não-tratada, o OMT reduziu o risco de acidente vascular cerebral em quase 70%, resultando em incidência anual de acidente vascular cerebral de 0,7% nos últimos cinco anos de acompanhamento 17 (Tabela 1). A redução do risco de acidente vascular cerebral foi acompanhada por uma grande redução na incidência de infarto do miocárdio durante o mesmo período, o que é amplamente atribuível à melhoria do OMT e controle dos fatores de risco. 18 No Brasil, foi relatada uma redução de quase 30% na mortalidade por doença arterial coronariana aterosclerótica entre 1990 e 2009.19 Nos Estados unidos, as taxas de mortalidade devido a doença coronária caíram38% e o número real de mortes diminuiu 22,9% nos entre 2003 e 2013. 18 Estudos com inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA) têm provado o benefício dessa classe de drogas no remodelamento ventricular, também mostrando uma redução de 20%e eventos cardiovasculares. 20,21 Uma meta-análise de mais de 30.000 pacientes demonstrou um efeito protetivo dos inibidores da ECA contra eventos isquêmicos, mesmo em pacientes sem disfunção ventricular. 22 Atualmente, diversas diretrizes reconhecem o papel dessas drogas na prevenção de doenças cardiovasculares. 23-25 No entanto, o uso rotineiro de estatinas é considerado o maior de todos os marcos em OMT. Uma meta-análise de 26 RCTs (mais de 170.000 indivíduos), publicado em 2010, demonstrou a eficácia e a segurança das estatinas, bem com a correlação entre a dose usada e o efeito protetivo. 26 Dois ensaios clínicos randomizados relatados em 2016 reforçaram essas descobertas. O estudo Efeito do Tratamento por Estatina na Modificação da Composição da Placa ( Effect of Statin Treatment on Modifying Plaque Composition – STABLE, em inglês) testou rosuvastatina de alta dosagem através de um acompanhamento com imagem intravascular. Além de estabilizar a placa aterosclerótica, a rosuvastatina ainda induziu alguma reversão do processo aterosclerótico. 27 Um segundo estudo, redução do Colesterol em Pessoas de Risco Intermediário sem Doença Cardiovascular ( Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease – HOPE 3), demonstrou que o uso rotineiro de estatina em indivíduos em prevenção primaria com risco intermediário de doenças cardiovasculares resultou em redução nos desfechos, incluindo acidente vascular cerebral. 28 Riscos e Benefícios da Intervenção Diversas sociedades internacionais indicam intervenção carotídea em pacientes sintomáticos, com acidente vascular cerebral ipsilateral ou TIA dentro dos 6 meses anteriores, apresentando pelo menos 50% de estenose carotídea extracranial. 15 Tendo em mente os grandes avanços em tratamento clínico das últimas décadas, as diretrizes mais importantes postulam que a intervenção apenas deveria ser realizada quando os riscos periprocedimentais forammenores do que 6%. 15,29–31 (Tabela 2) Em casos em que há estenose carotídea grave assintomática, a diretriz comum da American Heart Association e American Stroke Association para prevenção primária do acidente vascular cerebral, publicada em 2014, 30 e a diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia ( European Society of Cardiology ), publicada em 2017, 31 recomendam que o risco periprocedimental seja inferior a 3% para um benefício líquido no processo de revascularização. (Tabela 3) Os riscos associados à intervenção carotídea são heterogêneos, o que torna necessário separar os pacientes em subgrupos. (Tabela 4) O primeiro critério importante na definição desses subgrupos é a presença ou ausência de sintomas, definidos pela ocorrência de um acidente vascular Tabela 1 – Evolução de tratamento clínico 23-24 Ensaio Ano de Publicação Incidência anual de AVC no grupo tratado clinicamente ACAS 5 1995 3,5% ACST primeiros 5 anos 6 2004 2,4% ACST últimos 5 anos 17 2010 1,4% AVC: acidente vascular cerebral. 619