ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo de Revisão Avaliação do Risco-Benefício da Revascularização Carotídea Risk-Benefit Assessment of Carotid Revascularization Pedro Piccaro de Oliveira, José Luiz da Costa Vieira, Raphael Boesche Guimarães, Eduardo Dytz Almeida, Simone Louise Savaris, Vera Lucia Portal Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil Resumo A doença aterosclerótica carotídea grave e responsável por 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVC), que refletem em uma alta taxa de morbimortalidade. Nos últimos anos, os avanços no tratamento clínico das doenças cardiovasculares geraram um decréscimo importante na mortalidade por estas causas. Revisar principais estudos que dizem respeito a revascularização carotídea avaliando a relação entre risco e beneficio deste procedimento. Os dados encontrados indicam que o procedimento só deve ser realizado se houver um risco periprocedimentomenor que 6% em pacientes sintomáticos para que haja beneficio líquido na intervenção carotídea. O tratamento clínico reduziu significativamente o benefício líquido da revascularização na prevenção de AVC em pacientes assintomáticos. Registros que refletem a prática diária demonstram que a angioplastia carotídea esta associada a um risco periprocedimento mais elevado. O volume anual de procedimentos por operador e a idade dos pacientes têm uma importante influência nas taxas de AVC e morte pós angioplastia. Pacientes sintomáticos têm uma maior incidência de AVC e morte após procedimento. A revascularização tem o maior benefício nas primeiras semanas do evento. Existem discrepâncias na literatura científica com relação a revascularização carotídea e/ou tratamento clínico, tanto na prevenção primária quanto secundária de pacientes com lesão carotídea. A identificação do paciente que realmente será beneficiado e umprocesso dinâmico sujeito a constante revisão. Introdução A endarterectomia carotídea foi introduzida em 1954 para prevenção de acidente vascular cerebral, mas foi somente na década de 90 que os primeiros ensaios clínicos randomizados (ECR) avaliaram sua eficácia. Os primeiros ECRs publicados Correspondência: Vera Lucia Portal • Rua Luciana de Abreu, 471 sala 603. CEP 90570-080, Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: veraportal@cardiol.br , editoracao-pc@cardiologia.org.br , veraportal. pesquisa@gmail.com Artigo recebido em 10/05/2018, revisado em 21/06/2018, aceito em 02/07/2018 DOI: 10.5935/abc.20180208 Palavras-chave Doenças das Artérias Carótidas; Aterosclerose; Endarterectomia das Carótidas; Acidente Vascular Cerebral (AVC); Indicadores de Morbimortalidade; Medição de Risco sobre o assunto foram o NASCET (1991), o VACS (1991) e o ECST (1993), todos os quais demonstraram o grande benefício da intervenção cirúrgica no cenário de prevenção secundária. 1-3 Quanto à prevenção primária, um ECR pequeno foi publicado em 1993 4 seguido por dois mais extensos (ACAS, 1995; ACST, 2004) 5,6 que demonstraram um benefício maior da intervenção cirúrgica comparado a tratamento médico ótimo. Diversos estudos comparando angioplastia e stent carotídeos (CAS) e endarterectomia carotídea (CEA) foram publicados nos anos 2000, levando a uma recomendação de uso rotineiro de dispositivos de proteção embólica. Cinco ensaios clínicos (SAPPHIRE, 7 EVA-3S, 8 SPACE, 9 CREST 10 e ACT I 11 ) demonstraram que intervenção percutânea é uma alternativa a intervenção cirúrgica tanto em pacientes sintomáticos, quanto nos assintomáticos. Por outro lado, o ensaio ICSS demonstrou um risco mais alto de acidente vascular cerebral após CAS em pacientes sintomáticos. 12 Paraskevas at al., 13 compilaram dados de diversos registros do “mundo real” em uma análise sistemática e observou que procedimentos percutâneos resultaram em maiores taxas de acidente vascular cerebral e morte se comparados à CEA, embora com resultados conflitantes entre cada registro. 13 Enquanto diversos estudos têm focado na comparação das duas modalidades de intervenção, a definição de tratamento médico ótimo (OMT) evoluiu e atualmente reduz o risco relativo de acidente vascular cerebral relacionado a aterosclerose extracraniana em torno de até 70%. 1,2,10,14 É um desafio determinar a proporção risco-benefício entre CAS e CEA. Há trinta e quatro diretrizes internacionais a esse respeito, com uma variabilidade significativa quanto à escolha do procedimento de revascularização carotídea. 15 Esta análise tem por objetivo fornecer uma avaliação atualizada de risco-benefício através das diferentes opções de tratamento (CEA, CAS e OMT) para estenose carotídea sintomática e assintomática. Métodos Este artigo foi baseado numa análise de literatura realizada através de pesquisa online nos principais artigos e diretrizes publicados nos últimos 30 anos, com o propósito de avaliar a relação entre o risco e o benefício da revascularização carotídea. Devido às diferenças no processo de indexação nas bases de dados bibliográficas, optamos pela busca de termos livres, sem o uso de vocabulário controlado (descritores). Resultados Acidente vascular cerebral é a terceira causa de morte no mundo ocidental e a maior causa de deficiência neurológica 618