ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Minieditorial Análise do Dissincronismo Cardíaco – Uma Questão não Resolvida! Como Melhorar a Seleção e a Resposta à Terapia de Ressincronização Cardíaca? Analysis of Cardiac Dyssynchrony – An Unsolved Issue! How to improve selection and response to Cardiac Resynchronization Therapy? Eduardo Arrais Rocha Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil Minieditorial referente ao artigo: Relação entre Dissincronismo Elétrico e Mecânico em Pacientes Submetidos a TRC com Implante do Eletrodo de VE Orientado pela Cintilografia GATED SPECT Correspondência: Eduardo Arrais Rocha • Av. Padre Antônio Tomás, 3535 / 1301. CEP 60192-120, Cocó, Fortaleza, CE – Brasil E-mail: eduardoa@cardiol.br, eduardoarraisrocha@gmail.com Palavras-chave Imagem de Perfusão do Miocárdio; Diagnóstico por Imagem; Terapia de Ressincronização Cardíaca; Dispositivos de Terapia de Ressincronização Cardíaca; Eletrodos DOI: 10.5935/abc.20180200 Os autores Nascimento et al., 1 publicaram relevante trabalho demonstrando o valor da cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT-Gated) na identificação do dissincronismo cardíaco (DC) e com posterior implante do eletrodo do ventrículo esquerdo (VE) na área de maior dissincronia, com correlação favorável com resultados clínicos e de função cardíaca. O estudo levanta questões importantes na tentativa de reduzir a taxa de não respondedores (30 a 40%). Estas elevadas taxas são decorrentes de implantes em fases muito avançadas e irreversíveis da doença, ou posicionamento de eletrodo do VE em áreas com fibrose ou devido ausência de dissincronismo. Todas as diretrizes atuais consideram a indicação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com base em critérios de dissincronismo elétrico, em detrimento de critérios de dissincronismo mecânico. O estudo Echo CRT 2 confirmou os resultados desfavoráveis em pacientes submetidos à TRC na ausência de DC, podendo ser uma terapia deletéria. A ocorrência do DC é a base fisiopatológica da TRC. Mais de 1/3 dos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) podem não ter DC, em especial com QRS < 150 ms. 3 Este número é maior nos outros distúrbios de condução intraventricular. Portanto, novas técnicas que melhorem a seleção destes pacientes e permitam implantes dos eletrodos nas regiões com maior grau de atraso na contração intraventricular são desejadas. Entretanto, diversos aspectos merecem consideração especial. O presente trabalho engloba um subgrupo de pacientes, de um estudo global multicêntrico VISION-CRT , em andamento, que deverá trazer uma resposta definitiva sobre o valor da cintilografia de perfusão na seleção de pacientes para TRC, auxiliando no local de posicionamento do eletrodo no seio coronário. 4 Diversos métodos de imagem foram e continuam sendo descritos como importantes na identificação e quantificação do DC. Todos apresentam vantagens e desvantagens, sendo os estudos na grande parte, unicêntricos, realizados em populações pequenas, com resultados não reprodutíveis e sem direta correlação com desfechos relevantes como mortalidade, ou mesmo com desfechos substitutos como a resposta à TRC. O ecocardiograma, classicamente, tornou-se o método padrão e mais utilizado, em virtude do baixo custo, facilidade de acesso e repetição, quando necessário para reprogramações dos marca-passos (MP), entretanto, em virtude da falta de padronização da melhor metodologia, da grande variabilidade intra- e inter-observador, da necessidade de janela acústica adequada e, principalmente, devido à falta de resultados favoráveis em estudos multicêntricos como o PROSPECT trial, fez com que a sua confiabilidade e aplicabilidade fosse sendo reduzida. 5 Novas técnicas ecocardiográficas surgiram e tem evoluído neste aspecto, como o “ Speckle-tracking “, o “ Flash Septal ”, o “ Apical Rocking ”, o ecocardiograma 3D, algumas já com evidências iniciais de correlação commelhor prognóstico após a TRC, como demonstrando nos estudos de Hoke e Bax JJ, 6 no PREDICT –CRT 7 e no estudo TARGET. 8 Como desvantagens, são sempre observadores dependentes e até o momento com resultados favoráveis não confirmados em grandes séries. A cintilografia miocárdica de perfusão tem surgido na última década, com a técnica da análise de fases, como um método adicional na análise de DC. Tem como vantagem menor variabilidade intra- e inter-observador, alta reprodutibilidade e por permitir a análise tridimensional da contração do VE, com possibilidade ainda de análise associada de isquemia e fibrose, entretanto, agrega maiores custos que o ecocardiograma, radiação, maior tempo de aquisição, menor possibilidade de repetições para comparações e reprogramações dos MP, necessitando ainda de confirmações do benefício da sua utilização em grandes séries. Variações de protocolos e nos valores de cortes relacionados com a melhor evolução, também estão em discussão. 9 Este método pode ter dificuldade de análises em segmentos cardíacos com perfusão tecidual ruim, superestimar áreas de cicatrizes extensas, principalmente, em corações dilatados e com paredes finas. 9-11 A ressonância magnética tem permitido boa avaliação do DC e excelente análise da função cardíaca e de suas áreas de fibrose, tendo a desvantagem do elevado tempo 616