ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo Original Nascimento et al Dissincronismo Eletromecânico e Gated Spect na TRC Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):607-615 Introdução A insuficiência cardíaca (IC) afeta mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos. Cerca de 550 mil casos novos são diagnosticados anualmente e a IC descompensada é responsável por mais de 1milhão de internações por ano. 1 Projeçõesmostram que a prevalência de IC aumentará em 46% de 2012 a 2030, resultando emmais de 8milhões de indivíduos acima de 18 anos com IC. 2 Como consequência dessa transição epidemiológica, dos avanços nos cuidados da saúde e do envelhecimento da população, as prevalências de doença arterial coronariana, hipertensão arterial sistêmica, obesidade e diabetes mellitus estão aumentando e terão um impacto significativo na incidência de IC nos países em desenvolvimento. 3 A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem se tornado uma opção de tratamento da IC sintomática avançada em que estejam presentes: (A) disfunção ventricular esquerda, (B) dissincronismo elétrico e (C) terapêutica clínica otimizada. Essa técnica mostrou significativa melhora da classe funcional New York Heart Association (CF NYHA) e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em indivíduos com disfunção ventricular grave e bloqueio de ramo esquerdo (BRE). 4 Entretanto, um grupo significativo de pacientes não responde de forma favorável à TRC. 5-7 Pacientes com doença coronariana e passado de infarto agudo do miocárdio têm menor chance de responder, devido à presença de fibrose. Sendo assim, os critérios de seleção usados atualmente não parecem ser ideais, uma vez que, em estudos anteriores de TRC usando esses critérios, um percentual significativo de pacientes (20% a 40%) não se beneficiou da terapia. 6,7 O eletrocardiograma tem sido utilizado como método para detecção de pacientes com dissincronismo devido à correlação do alargamento do complexo QRS (dissincronismo elétrico) com a presença de dissincronismo mecânico. Portanto, é de grande valia estudar o sincronismo ventricular previamente à TRC de maneira a estimar a sua resposta, já que esse é um procedimento que envolve elevados custos. A análise de fase para a avaliação do dissincronismo do ventrículo esquerdo (VE) foi incorporada pela cintilografia de perfusão miocárdica com GATED SPECT. 8 A análise de fase permite avaliar, além dos parâmetros do sincronismo e de forma altamente reprodutível, o último segmento ventricular a se contrair. Pacientes com BRE tendem a ter o início da contração mecânica do VE de forma mais precoce no ciclo cardíaco na parede septal, e mais tardiamente nas outras regiões do miocárdio por causa da desaceleração da propagação do impulso nervoso pelo sistema de condução, causando uma ativação tardia, com o último sítio de contração mais comum localizado na parede póstero-lateral. 9 O presente estudo teve como objetivo avaliar a capacidade da análise do sincronismo do VE pelo GATED SPECT para prever a resposta à TRC e orientar o implante do eletrodo de VE. Métodos O presente estudo contém dados nacionais que fazem parte do projeto multicêntrico internacional (VISION CRT), que estuda o valor da análise de fase pelo GATED SPECT em pacientes que serão submetidos à TRC, coordenado em múltiplos países pela Agência Internacional de Energia Atômica. Seu desenho é de um ensaio clínico não cego que incluiu pacientes consecutivos, que realizaram eletrocardiograma de 12 derivações de repouso imediatamente antes de serem estudados pelo GATED SPECT e pelo ecocardiograma com Speckle-tracking e responderam ao Questionário Minnesota Vivendo com Insuficiência Cardíaca (MLHFQ) dentro de até 4 semanas antes do implante do ressincronizador e 6 ± 1 mês após o implante para comparação. Analisaram-se, assim, os valores cintilográficos da função ventricular [FEVE, volume diastólico final (VDF), volume sistólico final (VSF), massa do VE] e os valores que avaliam o dissincronismo pela análise de fase. A análise do GATED SPECT pelo programa ECT Synctool, versão 3.0, utilizou como parâmetros para dissincronismo mecânico o desvio-padrão (SD, do inglês standard deviation ) > 43° e a largura de banda do histograma (HBW, do inglês histogram bandwidth ) > 135°. Critérios de inclusão: Pacientes em acompanhamento ou referenciados às duas instituições terciárias do Sistema Único de Saúde, estáveis e maiores de 18 anos em CF NYHA ≥ II, que tinham FEVE ≤ 35% de causa isquêmica ou não isquêmica, ritmo sinusal, duração do QRS ≥ 120 ms, com morfologia de BRE. Os pacientes com implante de cardiodesfibrilador implantável para prevenção primária ou secundária de morte súbita cardíaca foram incluídos. Critérios de exclusão: Paciente com doença grave com expectativa de vida menor que 1 ano, bloqueio de ramo direito, gravidez ou amamentação, síndromes coronarianas agudas, revascularização do miocárdio ou intervenção coronária percutânea nos últimos 3 meses antes da inscrição e no prazo de 6 meses após a TRC. A definição de respondedor à TRC levou em consideração a presença de dois dos seguintes achados: 1. melhora de pelo menos uma CF NYHA; 2. melhora de pelo menos 5 pontos no MLHFQ; 3. melhora da FEVE ≥5%; 4. redução do VSF ≥15%; 5. redução da HBW < 51°. As variáveis categóricas foram apresentadas de formas nominais e ordinais. A posição do eletrodo de VE foi classificada como: 1. concordante, quando no segmento de maior retardo; 2. adjacente, quando localizado em até um segmento distante do ponto de maior retardo; e 3. remoto, quando localizado mais de um segmento além do ponto de maior retardo. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro/Universidade Federal Fluminense sob número 884844. Análise estatística Foi realizada a análise estatística nos softwares EXCEL (2010, Microsoft Corporation) e SPSS, versão 21.0 (2012, IBM Corporation), com a demonstração dos dados em médias e desvios-padrões. A comparação das variáveis categóricas foi realizada com teste exato de Fisher e qui‑quadrado, e o teste t de Student pareado foi usado para variáveis numéricas. As variáveis contínuas apresentaram distribuição normal conforme a análise pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A correlação linear entre as variáveis contínuas empreendeu o cálculo do coeficiente de relação linear de Pearson. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%. 608