ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Artigo Original Rodrigues et al Preditores de atraso no infarto agudo do miocárdio Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):587-593 Tabela 2 – Análise uni e multivariada de características associadas com apresentação tardia Variáveis RC (IC95%) Valor de p RC (IC95%) ajustada Valor de p Sexo feminino 1,42 (1,16-1,74) < 0,001 1,13 (0,90-1,42) 0,28 Idade 1,00 (0,99-1,01) 0,99 1,00 (0,99-1,01) 0,99 Raça negra 1,41 (1,10-1,79) 0,005 1,43 (1,11-1,84) 0,005 Renda < 5 salários mínimos 1,81 (1,37-2,40) < 0,001 1,60 (1,19-2,15) 0,001 Escolaridade ≤ 8 anos 1,33 (1,08-1,65) 0,007 1,05 (0,84-1,31) 0,66 Depressão 1,17 (0,92-1,48) 0,19 1,15 (0,90-1,47) 0,25 Diabetes melito 1,42 (1,15-1,74) 0,001 1,37 (1,10-1,71) 0,005 DAC prévia* 0,70 (0,55-0,89) 0,004 0,72 (0,55-0,94) 0,02 Insuficiência cardíaca 0,47 (0,24-0,91) 0,02 0,54 (0,26-1,13) 0,10 *DAC prévia, infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica prévios. RC: razão de chance; IC95%: intervalo de confiança de 95%; DAC: doença arterial coronariana. Na tabela 2 podem ser observadas as razões de chance das características clínicas e apresentação tardia, antes e após ajuste por análise de regressão logística múltipla. Os preditores independentes de apresentação tardia foram raça negra, renda menor que cinco salários mínimos e DM, sendo que DAC prévia foi um fator protetor. Na figura 1, estão representadas as medianas dos tempos de apresentação de subgrupos de pacientes, conforme diferentes combinações de preditores de apresentação tardia, podendo observar-se grande diferença neste tempo, com determinados agrupamentos de preditores. Por exemplo, pacientes com todos os preditores de apresentação tardia (negros, de baixa renda, portadores de DM e sem doença cardiovascular prévia) tiveram a maior mediana do tempo de apresentação, enquanto que aqueles sem nenhum dos preditores (brancos, alta renda, sem DM e com doença cardiovascular prévia) tiveram a menor mediana do tempo de apresentação (p < 0,001), conforme demonstrado na figura 1. A figura 2 apresenta as taxas de eventos cardiovasculares em 30 dias em pacientes com apresentação tardia ou não. Os pacientes com apresentação tardia tiveram mortalidade significativamente maior (p < 0,05), sendo que as comparações entre os grupos, considerando a ocorrência de outros desfechos clínicos, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Discussão Neste estudo demonstramos que os principais preditores de atraso na chegada ao hospital em pacientes com IAMCSST atendidos em um hospital de referência em Cardiologia na Região Sul do Brasil foram a raça negra, a baixa renda salarial e o DM, sendo que a presença de doença cardíaca prévia esteve associada com chegada mais precoce. Indivíduos com todos os preditores de apresentação tardia tiveram tempo médio de chegada ao hospital mais de duas vezes maior do que aqueles que não tinham nenhuma destas características. Estes achados são importantes, pois o tempo do início dos sintomas até a chegada ao hospital é um dos principais determinantes de mortalidade no IAMCSST, 3 como também foi demonstrado em nosso estudo. Raça negra foi um dos preditores independentes de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST no presente estudo. Este achado é compatível com dados do registro CRUSADE ( Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation ), que, em uma população de mais de cem mil pacientes, evidenciou que os brancos chegam mais cedo em relação aos negros (Odds Ratio − OR -2,2; Intervalo de Confiança de 95%: IC95% -4,2 - -0,3; p = 0,03). 14 Por outro lado, um grande estudo que inclui mais de 43 mil pacientes consecutivos com IAMCSST do banco de dados ACTION- GWTG demostrou que não existe diferença significativa no tempo de chegada entre pacientes da raça negra e branca. 15 Diferenças raciais poderiam ser explicadas por características genéticas ou socioambientais, sendo que não conhecemos estudos que tenham demonstrado diferenças no limiar de dor conforme a raça. Por outro lado, indivíduos da raça negra no Brasil têm condições socioeconômicas e culturais desfavoráveis, quando comparados aqueles da raça branca, o que poderia explicar nossos achados. Dentro desta perspectiva, a baixa renda salarial foi também identificada como preditor independente de apresentação tardia em nosso estudo. Nguyen et al., 8 realizaram revisão sistemática que tambémevidenciou que pacientes comcondição socioeconômica baixa buscam mais tardiamente atendimento médico. 8 A baixa renda pode estar associada ao reconhecimento dopaciente de seus sintomas e da patologia, inferindoque pessoas commais tempo de educação apresentam-semais precocemente no serviço de emergência. 8 Por outro lado, Qian et al., 1 analisaram cem pacientes com IAMCSST na China, não sendo observada associação de baixa renda salarial com apresentação tardia. 1 Em nosso estudo, o diagnóstico de DM foi também um preditor independente de apresentação tardia, o que é compatível com a evidência disponível na literatura. 16-21 Pacientes comDM apresentammais frequentemente isquemia silenciosa, o que pode ser explicado pela presença de neuropatia diabética e um maior limiar de dor. A doença cardíaca prévia foi considerada fator protetor para apresentação tardia, sendo que a associação entre esta característica e o tempo de apresentação tem variado conforme os estudos. Kuno et al., 22 demonstraram que 590