ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Correlação Anatomoclínica Ávila et al Prótese mecânica cardíaca, gravidez e insuficiência respiratória e choque Arq Bras Cardiol. 2018; 111(4):629-634 Como opção terapêutica ao tratamento de trombose de prótese, a trombólise com estreptoquinase ou alteplase, guiado por ecocardiograma transesofágico seriado,mostrou-se segura e eficaz. 3 Porém, frente à situação clínica da paciente tais como: classe funcional NYHA IV, necessidade de cuidados intensivos, prótese mecânica mitral com o tamanho do trombo superior a 0,8cm², optou-se pelo tratamento cirúrgico. 4-6 Apesar do tratamento de suporte instituído, em aguardo de terapia definitiva com cirurgia já indicada, a paciente deteriorou clinicamente e veio a óbito, alertando-nos para a potencial gravidade do quadro de trombose de prótese, que exige a conduta de urgência (cirúrgica ou trombólise), independente de agravantes ao quadro, como a própria gestação ou infecções associadas. (Dr. Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas e Dr. Daniel Valente Batista) Hipóteses diagnósticas: choque cardiogênico, edema agudo de pulmões, trombose de prótese mecânica mitral, síndrome da resposta inflamatória sistêmica com possível foco infeccioso pulmonar. (Dr. Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas e Dr. Daniel Valente Batista) Necropsia No útero gravídico havia feto aparentemente bem formado. A mãe tinha grau leve de enfisema pulmonar e alterações significativas do sistema cardiovascular, notando‑se canal arterial persistente (Figura 4), pérvio com diâmetro de 2 mm; pequena comunicação interventricular muscular (Figura 5); pontos cirúrgicos em septo atrial, possivelmente correspondendo a fechamento de comunicação; embolia (ou trombose) de veia subclávia esquerda; e prótese valvar mecânica em posição mitral, ocluída pela presença em suas duas faces de massa com aspecto de trombo (Figura 6). O estudo microscópico confirmou a natureza desta massa, com ausência de microrganismos (Figura 7). Havia pequenos infartos, no rim direito, possivelmente por embolia a partir do trombo da prótese, e na região subendocárdica do ventrículo esquerdo. Os pulmões mostravam-se em sua quase totalidade bastante alterados, com padrão histopatológico de pneumonia em organização (Figura 8). Além disso, denotando congestão, havia macrófagos contendo hemossiderina, mas não em grande quantidade; e dilatação de vasos linfáticos. (Paulo Sampaio Gutierrez) Diagnósticos anatomopatológicos: Cardiopatia congênita com comunicação interatrial, comunicação interventricular, persistência do canal arterial e trombose prótesemecânicamitral. “Causa mortis”: Obstrução valvar mitral/ pneumonia em organização ( Dr. Paulo Sampaio Gutierrez) Comentário Ainda que o problema dominante que desencadeou a morte da paciente tenha sido a trombose da prótese valvar mitral – realçando a dificuldade de manejo do sistema de coagulação durante a gestação – vale comentar também que os pulmões estavam muito alterados, com padrão de pneumonia em organização. É importante frisar que o diagnóstico de “pneumonia em organização” diz respeito a quadro que pode ser subsequente não só a pneumonia bacteriana clássica, mas também a várias outras situações, como infecções virais, exposição a inalantes tóxicos e outros. 7 No entanto, congestão acentuada, ainda que súbita, não está listada entre as possíveis causas desse processo. Assim, no presente caso, a pneumonia em organização deve ser decorrente do quadro respiratório, possivelmente infeccioso, seja ele viral ou bacteriano, com que a paciente deu entrada na instituição. Figura 4 – Grandes vasos da base mostrando canal arterial persistente (entre as setas). 632