ABC | Volume 111, Nº4, Outubro 2018

Correlação Anatomoclínica Caso 5 /2018 - Insuficiência Respiratória Aguda e Choque Cardiogênico em Mulher no Primeiro Trimestre de Gravidez e Portadora de Prótese Mitral Mecânica Case 5 / 2018 - Acute Respiratory Failure and Cardiogenic Shock in a Patient in the First Trimester of Pregnancy with Mechanical Mitral Valve Prosthesis Implant Walkíria Samuel Ávila, Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas, Daniel Valente Batista, Paulo Sampaio Gutierrez Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , anpvera@incor.usp.br Artigo recebido em 06/09/2018, revisado em 19/09/2018, aceito em 20/09/2018 Palavras-chave Insuficiência Respiratória; Cardiopatias Congênitas; Próteses Valvulares Cardíacas; Gravidez; Choque Cardiogênico. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20180205 Trata-se de paciente do sexo feminino, 36 anos, natural do estado de Alagoas, e procedente da região de Guarulhos, grande São Paulo, casada, analfabeta, admitida no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia após diagnóstico clínico de infecção de vias aéreas superiores no curso da 9ª semana da 1ª gestação. Fazia acompanhamento no ambulatório especializado em cardiopatias congênitas por cardiopatia congênita complexa que incluía comunicação interatrial associada à persistência do canal arterial e comunicação interventricular, além de defeito do septo atrioventricular esquerdo. Operada aos oito anos de idade com realização de atriosseptoplastia, ventriculosseptoplastia e troca valvar mitral por prótese mecânica. Apresentava fibrilação atrial paroxística, com evento tromboembólico prévio, acidente vascular cerebral isquêmico em hemisfério esquerdo, sem sequelas neurológicas, mantendo-se assintomática do ponto de vista cardiovascular, em classe funcional I (classificação NYHA) na última consulta em abril de 2018. Fazia uso apenas de varfarina, em acompanhamento regular do controle de tempo de protrombina/INR, mantido em últimos controles entre 2-3. Durante internação no serviço de obstetrícia, a varfarina foi substituída por enoxaparina 1mg/kg, via subcutânea, de 12/12 horas, e na evolução apresentou fibrilação atrial de alta resposta ventricular acompanhada de dispneia ao repouso e ortopneia, sendo então encaminhada ao serviço de emergência do hospital de cardiologia. O exame físico de entrada (30 de maio de 2018) mostrava paciente em regular estado geral, corada, hidratada, anictérica, vigil, orientada, sem alterações ao exame neurológico. Exame cardiovascular em ritmo cardíaco regular, com frequência cardíaca em 115 batimentos por minuto, sopro holossistólico, com perfil de prótese, em borda esternal esquerda alta 2+/6+, boa perfusão periférica. Aparelho respiratório com estertores crepitantes em base pulmonar esquerda, dispneia leve ao repouso. Abdome gravídico, sem sinais de congestão hepática. Extremidades sem edema, panturrilhas livres. Os resultados dos exames laboratoriais de entrada (30 de maio de 2018): hemoglobina 12,4 g/dL; leucócitos 13050/mm³ (bastões 1%; segmentados 79%; eosinófilos 1%); plaquetas 120mil/mm³; Proteína C reativa: 74,6mg/dL; Urina I: Leucócitos 16mil/mL, nitrito negativo, bactérias 1+/4+, Urocultura do hospital de origem com E.coli multissensível. O eletrocardiograma de entrada (30 de maio de 2018) (Figura 1) mostrava ritmo sinusal, frequência cardíaca de 115 bpm, sinais indiretos de sobrecarga atrial direita. A radiografia de tórax de admissão (30 de maio 2018) (Figura 2) revelou sinais indiretos de congestão pulmonar (infiltrado “algodonoso” predomínio bibasal), broncograma aéreo peri-hilar à direita e imagem compatível com prótese mecânica em posição mitral. Odiagnóstico inicial da internação foi de broncopneumonia, congestão pulmonar, fibrilação atrial de alta resposta ventricular, gestação única tópica de nove semanas, sendo prescritos: Ceftriaxona, Claritromicina, Oseltamivir, Furosemida e Sotalol. Os exames solicitados incluíram hemocultura, pesquisa de vírus H1N1, ecocardiograma transtorácico e fator Anti-Xa. A evolução mostrava sinais e sintomas de quadro infeccioso pulmonar (tosse, dispneia, leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevado, com H1N1 negativo), sendo optado por suspender Oseltamivir e escalonar antibioticoterapia empírica para Meropenem. Comparando com o último ecocardiograma transtorácico ambulatorial da paciente, o ecocardiograma transtorácico de 04 de junho de 2018 revelou aumento acentuado de gradiente transvalvar mitral (gradiente diastólico máximo de 39mmHg e médio de 25mmHg), além do aumento de pressões em câmaras direitas, com pressão sistólica de ventrículo direito de 75mmHg, sem evidência de trombos ou vegetação (Tabela 1). Aos antibióticos associaram-se furosemida e metoprolol para controle de frequência cardíaca, além de manutenção da anticoagulação com enoxaparina com níveis adequados de fator Anti-Xa (entre 0,8 e 1U/mL) com melhora do quadro 629