ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Artigo Original Andrade et al Anticoagulação e procedimento odontológico Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):394-399 Introdução Distúrbios trombóticos permanecemcomoumadas principais causas de morte no mundo ocidental. Vários tratamentos com anticoagulantes têm sido utilizados, incluindo heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, antagonistas da vitamina K (varfarina) e os novos anticoagulantes orais (NOACs), como apixabana, dabigatrana e rivaroxabana. 1 Nos Estados Unidos da América (EUA) e no mundo, a varfarina é a principal droga anticoagulante utilizada há mais de cinco décadas. Estima-se que cerca de dois milhões de pessoas nos EUA estejam em uso e que aproximadamente 300.000 novas prescrições ocorram a cada ano. 2 Apesar da eficácia comprovada, os antagonistas da vitamina K apresentam limitações na prática clínica, como interação medicamentosa e alimentar, ampla variabilidade na resposta à anticoagulação, início lento de efeitos terapêuticos, necessidade de monitorização da resposta terapêutica através do Tempo de Protrombina (TP) e da Razão Normalizada Internacional (RNI) e uma faixa terapêutica estreita. 3 Com base nas limitações da utilização da varfarina aliada à falta de eficiência nas taxas de anticoagulação na prática clínica, estudos avaliando os NOACs foram planejados e conduzidos durante os últimos anos. Recentemente, NOACs foram desenvolvidos e avaliados apropriadamente em estudos de fase 2 e 3, com clara demonstração de eficácia e de segurança. Alguns agentes são inibidores de fator IIa (inibidor da trombina), como dabigatrana, e outros são inibidores de fator Xa, como apixabana, rivaroxabana e edoxabana. Pacientes com fibrilação atrial (FA) estão sob elevado risco de acidente vascular cerebral (AVC). A varfarina e outros antagonistas da vitamina K são altamente eficazes, reduzindo o risco de AVC em aproximadamente dois terços dos casos; no entanto, o uso dos mesmos traz as limitações já descritas acima. Recentemente, os NOACs demonstraram ser equivalentes ou superiores à varfarina na prevenção de AVC ou embolia sistêmica. 4 O etexilato de dabigatrana, um inibidor direto da trombina, administrado por via oral, tem uma meia-vida plasmática de 12 a 17 horas e não requer monitoramento da RNI. No estudo RE-LY, 5 que comprovou a não inferioridade e a eficácia desse NOAC em comparação à varfarina, cerca de 10%dos pacientes que participaram do estudo precisaram realizar procedimentos dentários. 5 Estudos de subgrupos do RE-LY evidenciaram taxas semelhantes de sangramento periprocedimento em ambos os grupos, com maior benefício para o grupo dabigatrana em casos de sangramentos maiores devido à rápida reversão do efeito da droga. Por tudo isso, a dabigatrana surgiu como alternativa à varfarina para a anticoagulação no tratamento da FA e do tromboembolismo venoso. 6 Já está validado por diversas diretrizes que pacientes com FA não valvar com indicação de terapia antitrombótica podem utilizar a varfarina ou algumNOAC (classe de recomendação I, nível de evidência A), que todavia não está indicado em portadores de valva protética mecânica ou estenose mitral hemodinamicamente significativa, que foram excluídos dos principais estudos com os novos anticoagulantes em FA. 7 É relativamente comum a procura do cardiologista com vistas a orientações atinentes à suspensão ou não do anticoagulante antes do procedimento odontológico pelo receio de sangramentos indesejáveis. Além disso, é importante que os dentistas estejam cientes da existência de novos anticoagulantes que estão sendo prescritos aos pacientes, com suas peculiaridades, para garantir que recebam tratamento dentário seguro e apropriado. 8 O risco associado a eventos hemorrágicos com a sua utilização foi documentado em vários ensaios clínicos randomizados, mas nenhum grande estudo avaliou especificamente o risco de hemorragia após a extração dentária e outros procedimentos odontológicos que envolvam sangramentos. A exodontia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns e pode causar hemorragia significativa. Com o aumento do uso de inibidores diretos da trombina na prática clínica, a ocorrência de sangramento e de complicações hemorrágicas nesse contexto precisa ser melhor avaliada. 9 O objetivo do presente estudo foi avaliar, em indivíduos submetidos a procedimentos odontológicos, a intensidade de sangramento com o uso de dabigatrana em comparação ao uso de anticoagulante oral tradicional (varfarina). Métodos e seleção da população Realizamos umestudo prospectivo, controlado, unicêntrico, com observador único. Foram incluídos indivíduos com diagnóstico de FA não valvar atendidos no Centro de Referência em Doenças Cardiovasculares Dr. Adriano Pondé (CRDC), unidade da secretaria municipal de saúde da cidade do Salvador, Bahia, e sob gestão da Santa Casa de Misericórdia da Bahia/Hospital Santa Izabel, que tinham indicação de anticoagulação e necessitavam de atendimento no serviço de odontologia para exodontia única ou múltipla. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia. Estavam sendo acompanhados por cardiologista clínico em um dos dois grupos: grupo 1: varfarina, grupo 2: dabigatrana. Foram incluídos 25 indivíduos no grupo 1 e 12 no grupo 2. Para este estudo, foram selecionados pacientes independentemente do sexo, com 18 anos ou mais, portadores de FA não valvar e que estivessem em uso de anticoagulante oral (varfarina) ou dos NOACs (dabigatrana). Pacientes em uso de dabigatrana na dose de 150 mg por via oral a cada 12 horas recebem gratuitamente a medicação da secretaria municipal de saúde. A escolha específica da dabigatrana ocorreu por uma atividade assistencial prévia estabelecida a partir de uma parceria entre a secretaria municipal de saúde e o laboratório Boehringer Ingelheim, para a anticoagulação de alguns pacientes com FA não valvar com esta medicação. Foram excluídos os indivíduos com contraindicação à anticoagulação, os que por algum motivo retirassem o termo de consentimento livre e esclarecido e os pacientes em uso de varfarina cuja RNI estivesse fora da faixa terapêutica (2,0 a 3,0) no dia da intervenção odontológica. Foram avaliados antes do procedimento dados vitais, como pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca. Foram verificados peso, altura, sendo os pacientes questionados sobre a autointitulação da raça (branco, pardo, negro), escolaridade e renda familiar. Os indivíduos em uso de varfarina foram submetidos a exame de sangue para determinação do TP e da RNI antes do procedimento (mesmo dia) através do 395