ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 5.2.8. Miocardite fulminante A miocardite fulminante deve ser suspeitada em pacientes com IC aguda nova, com apresentação de início agudo ou início dos sintomas < 2 semanas, associada a importante comprometimento da função ventricular, necessitando de suporte inotrópico e/ou mecânico circulatório, para estabilização clínica e hemodinâmica. 759 O fator causal mais comum é por infecção viral, tendo outros menos prevalentes, como a miocardite eosinofílica necrotizante, a hipersensibilidade, secundária a doenças autoimunes, como artrite reumatoide, pós- quimioterapia rejeição em pacientes portadores de transplante cardíaco, ou imunológica, por células gigantes. 760,761 Frequentemente, é necessário o diagnóstico diferencial com a síndrome coronariana aguda e de Takotsubo, por meio de cineangiocoronariografia e, se as condições clínicas do paciente permitirem, RMC. A biópsia endomiocárdica é o único exame com a capacidade de definir o fator causal da miocardite, para direcionar a estratégia terapêutica para tratar o agente etiológico. 760 A terapêutica, inicialmente, está voltada para o equilíbrio clínico e hemodinâmico, por suporte inotrópico, que tem como fator limitante a sensibilidade arritmogênica do miocárdio inflamado aos inotrópicos e a resposta insuficiente na melhora do fluxo sistêmico. Na ausência de resposta ao uso de inotrópicos, estaria indicado o suporte mecânico circulatório, no qual a decisão pelo tipo de suporte estaria vinculada ao grau de comprometimento da função ventricular, envolvimento uni ou biventricular, e extensão de disfunções orgânicas associadas. Estes pacientes podem evoluir com melhora clínica e explante do suporte mecânico circulatório, ou evoluir com manutenção do quadro de choque cardiogênico, sendo necessária a permanência de Suporte Mecânico Circulatório (SMC) prolongada com objetivo de ponte para transplante cardíaco, para SMC definitivo e, com menor frequência, para recuperação prolongada. Com o resultado da biópsia endomiocárdica, podemos associar ao tratamento de suporte terapêutica específica voltada ao agente etiológico. 762,763 5.3. Sepse A definição de sepse foi recentemente revista pelo terceiro consenso internacional para sepse e choque séptico (SEPSIS-3), sendo definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 764 Aproximadamente, metade dos pacientes com choque séptico manifesta disfunção cardíaca, conhecida como disfunção miocárdica da sepse (DMIS), que, por sua vez, aumenta a mortalidade em pacientes com sepse. 765 O perfil de DMIS pode acometer tanto o ventrículo esquerdo como direito, podendo ou não ser reversível. 766-768 5.3.1. Fisiopatologia do choque séptico e disfunção miocárdica induzida pela sepse Choque séptico é, atualmente, definido como presença de lactato sérico elevado (> 2 mmol/L) e necessidade de uso de vasopressores para manter pressão arterial média > 65 mmHg em pacientes sépticos já ressuscitados adequadamente com volume. (34) A DMIS é o resultado de interações entre fatores genéticos, moleculares, metabólicos, estruturais, autonômicos e hemodinâmicos. Isto resulta em lesão miocárdica direta e indireta, levando à diminuição na função cardíaca sistólica e diastólica. Os principais fatores envolvidos estão no quadro 5.1. 765 5.3.2. Marcadores laboratoriais Na sepse comDMIS, é frequente o aumento de troponinas e peptídeos natriuréticos, assimcomo dos novosmarcadores, como gelatinase neutrofílica (NGAL) e microRNAs (miRNAs). 765,769,770 5.3.3. Métodos diagnósticos na cardiomiopatia séptica 5.3.3.1. Ecocardiograma A avaliação ecocardiográfica por parâmetros convencionais, como a FEVE, é frequentemente afetada por mudanças contínuas nas condições de pré-carga e pós-carga. Novas tecnologias ecocardiográficas, como speckle tracking com strain longitudinal ventricular são mais sensíveis em detectar disfunção miocárdica subclínica do que as medidas da função sistólica global. O índice TEI também se mostrou útil em pacientes com DMS, uma vez que é um índice de desempenho miocárdico, que avalia tanto a função sistólica quanto a diastólica, dos ventrículos direito e esquerdo. 771 Outro estudo utilizando imagem com Doppler tissular em pacientes nas primeiras 24 horas de choque séptico mostrou que a velocidade de pico sistólica medida no anel mitral (> 9 cm/segundos) se correlacionou com mortalidade. 772 Quadro 5.1 – Causas de cardiomiopatia induzida pela sepse e locais de ação 765 Modo de disfunção cardíaca Mecanismo Inflamação TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ, receptores toll-like , metaloproteinase de matriz, proteínas de choque térmico, oxido nítrico e espécies reativas de oxigênio Disfunção mitocondrial Oxido nítrico e espécies reativas de oxigênio Utilização anormal do cálcio Redução da corrente de cálcio, redução no número de canais de cálcio tipo L, sequestro anormal do cálcio, redução da sensibilidade do miofilamento ao cálcio e redução da sensibilidade ao cálcio dos receptores rianodina Redução da sinalização beta-adrenérgica Downregulation do número de receptores beta, receptores beta menos sensíveis às catecolaminas circulantes Excesso de catecolaminas Disfunção cardíaca direta e alteração no metabolismo do cálcio TNF-α: fator de necrose tumoral alfa; IL: interleucina; IFN-γ: interferão gama. 513