ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 A reativação clínica tem manifestações cardíacas e extracardíacas, incluindo miocardite, disfunção ventricular, arritmias, bloqueios atrioventriculares/intraventriculares novos no ECG, lesões cutâneas (nódulos subcutâneos, paniculite etc.), febre, acometimento de medula óssea ou manifestações neurológicas. 740,755 A miocardite da reativação pode ser equivocadamente diagnosticada como rejeição do enxerto e tratada com intensificação do tratamento imunossupressor, o que agrava a reativação. O diagnóstico diferencial entre a miocardite da rejeição e da reativação ainda constitui um grande desafio. 756 Na presença de infiltrado inflamatório, ninhos de amastigotas e/ou reação em cadeia da polimerase positiva para T. cruzi no miocárdio, podemos afirmar que existe reativação, mas não é possível excluir com segurança rejeição do enxerto associada. Apesar desta complexidade, as taxas de sobrevida dos pacientes chagásicos submetidos ao transplante cardíaco não difere das outras etiologias. 755,757 5.2.7.2. Diagnóstico parasitológico da reativação As provas sorológicas têm utilidade somente em potenciais doadores de órgãos, diagnóstico de cardiomiopatia chagásica em potenciais receptores e em receptores soronegativos, que recebem órgãos de doadores soropositivos. 740 Não têm papel no diagnóstico da reativação. Tradicionalmente, a monitoração laboratorial utilizava métodos parasitológicos (pesquisa direta de T. cruzi e hemoculturas) e exames histológicos seriados de biópsias endomiocárdicas, na procura de amastigotas de T. cruzi − testes estes com baixa sensibilidade. 740,755 Nos últimos anos, vários estudos demonstraram o valor do teste da reação em cadeia da polimerase no sangue periférico e miocárdio em detectar reativação precoce, antes do surgimento de sintomas e/ou disfunção do enxerto. 756,758 5.2.7.3. Tratamento clínico e etiológico da reativação Na presença de sinais/sintomas e/ou identificação do parasito no sangue, liquor ou tecido, recomenda-se iniciar tratamento etiológico imediatamente. No Brasil, o benznidazol é o medicamento recomendado como tratamento de primeira linha, o qual é um derivado nitroimidazólico. 740 A dose recomendada é de 5 mg/kg/dia, por 60 dias de tratamento. 740 Não existe evidência que dê suporte à estratégia de tratamento anti- T. cruzi profilático da reativação. As drogas anti- T. cruzi não levam à cura da infecção crônica. Umpaciente pode ter mais de um episódio de reativação após tratamento. É preciso manter a monitoração da reativação, mesmo após tratamento anti- T. cruzi. 755 Na presença de miocardite e sinais de IC, o tratamento deve seguir as recomendações das diretrizes de IC. 755 Na presença ou suspeita de rejeição do enxerto associada, o tratamento deve seguir as recomendações das diretrizes de transplante. 755 A real incidência de miocardite na doença de Chagas aguda ainda não foi determinada. A biópsia endomiocárdica, padrão‑ouro para o diagnóstico de miocardite, não é recomendada de rotina. Nestes casos, é necessário alto índice de suspeita de doença de Chagas a partir de dados epidemiológicos e exames complementares, para se estabelecer o diagnóstico. 740 Pacientes com miocardite e IC, e diagnóstico de infecção aguda ou reativação da infecção por T. cruzi devem receber, além do tratamento para IC orientado pelas diretrizes, tratamento antiparasitário com benznidazol. 740 Os casos graves de IC e refratários ao tratamento clínico devem ser avaliados para indicação de transplante cardíaco e ou/SCM. Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Miocardite por doença de Chagas deve ser suspeitada nos seguintes cenários: IC de início recente ou alterações recentes em exames de ECG ou de imagem, com ou sem sinais/sintomas de IC em paciente com epidemiologia positiva; sinais de reativação da infecção por T. cruzi no contexto de transplante de órgãos e/ou uso de imunossupressores, com ou sem sinais de IC; sinais de reativação da infecção por T. cruzi no contexto de síndrome da imunodeficiência adquirida com ou sem sinais de IC; recém-nascidos de mães portadoras de doença de Chagas I C 740 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T. cruzi , pelo menos duas reações sorológicas para Chagas. I C 740 Pacientes com suspeita de reativação da doença de Chagas devem se submeter a exames de sangue com pesquisa direta para T. cruzi ; biópsias do enxerto e teciduais com pesquisa de amastigotas; reação em cadeia da polimerase no sangue e em biópsias teciduais se disponível I C 740,756 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas aguda ou reativação devem se submeter a exames de ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma I C 740 Pacientes com suspeita de miocardite por Chagas e IC devem receber tratamento para IC orientado pelas diretrizes de IC I C 755 Pacientes com diagnóstico de miocardite por Chagas aguda ou reativação devem receber tratamento antiparasitário com benznidazol I C 740 Pacientes com miocardite por Chagas e IC refratária, choque cardiogênico e/ou deterioração hemodinâmica progressiva devem ser avaliados para transplante de coração e/ou SCM I C - Tratamento etiológico da reativação: benznidazol 5 mg/kg/dia durante 60 dias I C 740 Tratamento etiológico não deve ser recomendado de rotina na cardiopatia chagásica crônica I C 740 512