ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 • IC crônica agudizada : o outro modelo de edema agudo de pulmão é de congestão pulmonar e sistêmica. O tratamento tem como prioridade a redução da volemia, por meio do uso, em larga escala, de diuréticos associados a vasodilatadores e, por vezes, inotrópicos. Empacientes com sinais de baixo débito comhipotensão arterial, o suporte inotrópico é o tratamento de escolha e, em alguns casos, o SCM pode ser necessário. 5.2. Miocardite 5.2.1. Miocardite da doença de Chagas O diagnóstico de miocardite ainda constitui desafio na atualidade, entre outras razões, pela heterogeneidade da apresentação clínica, variando desde formas subclínicas e/ou sintomas inespecíficos, até a forma fulminante de IC, com grave comprometimento hemodinâmico. 739 No contexto da doença de Chagas, o diagnóstico de miocardite torna-se ainda mais difícil e complexo. 740 A doença de Chagas é uma doença infecciosa, cujo agente etiológico é o Trypanosoma cruzi , com fenótipos heterogêneos na apresentação clínica polimórfica da fase aguda, crônica e nas reativações. 60,740 A OMS estima em aproximadamente 6 a 7 milhões o número de pessoas infectadas em todo o mundo, a maioria na América Latina. 741 A partir de 1990, várias ações intergovernamentais foram deflagradas nestes países, no sentido do controle da transmissão vetorial e da garantia da qualidade das transfusões de sangue, o que culminou em redução dos casos novos de infecção aguda. 742 Em 2006, o Brasil recebeu a certificação de controle da transmissão vetorial do Triatoma infestans da OMS e da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). 740 Entretanto, tem havido mudança no perfil epidemiológico, ou seja, novas formas de transmissão da infecção: transmissão oral por alimentos contaminados (predomínio na Amazônia Legal), transmissão vertical (congênita), acidental e transplante de órgãos. 740 Além disso, é grande o número de pessoas vivendo com a infecção crônica decorrente da transmissão vetorial no passado. Com isso, ampliou-se a probabilidade de ocorrência de comorbidades, como a coinfecção HIV com T. cruzi ou a associação com outras condições imunossupressoras, adquiridas ou induzidas. 743,744 No período de 2000 a 2013, foram notificados 1.570 casos de doença de Chagas aguda (média de 112 casos por ano), oriundos de registros da maioria dos Estados brasileiros. A maioria destes casos (1.430; 91,1%) concentrava-se na Região Norte 745 . A ocorrência de casos suspeitos de doença de Chagas aguda no Brasil requer imediata notificação. Para fins de vigilância epidemiológica, são estabelecidas as definições de caso a seguir especificadas: 740,746 Caso suspeito de doença de Chagas aguda: pessoa com febre persistente (por mais de 7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou que: • Tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas; OU • Tenha recebido sangue/hemocomponentes ou transplante de células/tecidos/órgãos contaminados por T. cruzi ; OU • Tenha ingerido alimento suspeito contaminado por T. cruzi ; OU • Seja recém-nascido, de mãe infectada. • Caso confirmado de doença de Chagas aguda. 5.2.1.1. Critérios diagnósticos laboratorial 5.2.1.1.1. Parasitológico T. cruzi circulante no sangue periférico, identificado por exame parasitológico direto. 746,747 5.2.1.1.2. Sorológico Caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM anti- T. cruzi por Imunofluorescência Indireta (IFI); ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti- T. cruzi por IFI, com alteração na concentração de IgG de pelo menos dois títulos em intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconversão por qualquer um dos métodos ( Enzyme-Linked Immunosorbent Assay − ELISA, Hemaglutinação Indireta − HAIou IFI). 746,747 5.2.2. Aspectos clínicos e exames complementares da fase aguda da doença de Chagas Em decorrência do controle da transmissão vetorial e da qualidade dos bancos de sangue, a fase aguda vem se tornando evento pouco frequente nos países endêmicos, incluindo o Brasil. 740 Entretanto, processos de migrações, tanto nos países endêmicos quanto nos não endêmicos, contribuíram para tornar ainda mais complexos os cenários epidemiológicos. Adicionalmente, eventos de reativação da doença de Chagas associados a imunodeficiências adquiridas ou induzidas, como no contexto de transplante de órgãos, têm se tornado desafios emergentes para os sistemas de saúde. Essas diferentes vias levam a diferentes formas de apresentação clínica da doença aguda. 740 Todos os pacientes com suspeita de fase aguda da doença de Chagas devem se submeter a exames parasitológicos para pesquisa de T. cruzi no sangue e pelo menos dois exames sorológicos. 740 Recomenda-se a realização precoce de ECG de repouso, radiografia de tórax e ecocardiograma. 740 5.2.3. Fase aguda da doença de Chagas por transmissão vetorial Oquadro clínico da doença aguda, nos casos de transmissão vetorial, é polimórfico, indo desde a descrição clássica (sinal de porta de entrada da infecção, febre, edema subcutâneo, aumento do volume de linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia, além de evidências de miocardite e de meningoencefalite) até situações oligossintomáticas e inaparentes. 748,749 O período de incubação pode variar de 4 a 15 dias. A sintomatologia da miocardite chagásica aguda praticamente se superpõe à das miocardites agudas de outras etiologias, às vezes sendo mascarada pelas demais manifestações clínicas. A taquicardia é frequente e, na 510