ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 4.4. Assistência circulatória mecânica temporária No cenário da IC avançada, a classificação clínica dos pacientes, baseada nas classes funcionais propostas pela NYHA, não mais possibilita adequada seleção dos pacientes que se beneficiarão de terapias medicamentosas, cardiodesfibriladores implantáveis, ressincronizadores ventriculares, transplante cardíaco ou dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM). Os pacientes que permanecem sintomáticos, apesar de toda terapia otimizada disponível, devem ser classificados de modo diferenciado. Dentro desta perspectiva, os sete perfis clínicos (e seus modificadores), propostos pelo Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), oferecem classificação conveniente e de fácil aplicação clínica, que fornece o status atual do paciente com IC avançada, o risco pré-operatório do implante do DACM e o tempo em que a intervenção deve ser indicada (Quadro 4.6). 720 4.4.1. Dispositivos percutâneos e oxigenação por membrana extracospórea (ECLS) São dispositivos externos, implantados de forma percutânea ou com auxílio cirúrgico, para promover suporte hemodinâmico em pacientes com IC aguda, nos quais não se atingiu estabilização com terapia medicamentosa. Estes dispositivos têm as características de fácil e rápido implante com pouca invasibilidade. Tipicamente, o uso destes dispositivos é restrito a dias ou poucas semanas. 721,722 Quanto à estratégia para implante dos DACM temporários, eles podem ser indicados com as seguintes proposições: • Ponte para decisão : deve ser considerada em pacientes gravemente enfermos, cuja necessidade de suporte hemodinâmico é imediata, devido ao alto risco de morte por falência cardíaca. Nesse contexto, diferentes cenários podem ocorrer (ausência de recuperação neurológica, disfunção de múltiplos órgãos, estabilização hemodinâmica com necessidade de outros dispositivos, entre outros), não sendo possível estabelecer, nomomento do implante, qual a estratégia final de tratamento (por exemplo: pós-parada cardiorrespiratória). • Ponte para recuperação : situação na qual existe a perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo, sendo retirado o dispositivo com a melhora da função ventricular, como, por exemplo, na disfunção ventricular pós-IAM, na síndrome de Takotsubo e na miocardite. • Ponte para transplante : situação emque os dispositivos podem oferecer suporte hemodinâmico e estabilidade clínica, até a realização do transplante cardíaco, no contexto da gravidade progressiva dos pacientes e pela indisponibilidade de realização do transplante em um curto prazo. As principais indicações para DACM temporários e tipos de dispositivos estao descritas nos quadros quadros 4.7, quadro 4.8 e figura 4.2. 723 Dentreas contraindicações aosDACMtemporários, devemos considerar situações clinicas que limitem a expectativa de vida, individualizando a decisao e, preferencialmente, envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade (por exemplo: oncologista e prognostico de neoplasia), assim como doenças pulmonares, discrasias sanguíneas, doença hepática e doença neurológica e/ou psiquiátrica. Contraindicações relativas devem ser analisadas individualmente como alto risco de sangramento, idade avançada, obesidade e sepse. Algumas condições cardiovasculares limitam tanto a efetividade do suporte mecânico, quanto contraindicam seu implante: insuficiência valvar aórtica importante, doença arterial vascular periferia, tumor ou trombose intracardíaca extensa e dissecção de aorta. No caso da doença arterial periférica, o sítio de canulação deve ser cuidadosamente estudado, ou mesmo optar-se por canulação central. A insuficiência valvar aórtica em casos selecionados deve ser corrigida. 4.4.2. Suporte mecânico circulatório com dispositivos de prazo intermediário São dispositivos externos implantados cirurgicamente, que promovem suporte hemodinâmico em indivíduos com choque cardiogênico refratário, com alto risco de mortalidade (INTERMACS I, II ou III). CentriMag ® é uma bomba centrífuga de fluxo contínuo, que utiliza levitação magnética para a rotação. Fornece fluxo de até 10 L/minuto com baixa tensão de cisalhamento, minimizando a trombogenicidade e permitindo níveis moderados de anticoagulação e mínima hemólise durante o suporte. 724 Berlin Heart EXCOR ® é uma bomba de fluxo pulsátil, fornece até 8 L/minuto, com baterias acopladas a um sistema de transporte que permite a deambulação por até 10 horas, ambos com versões pediátricas. Outras bombas centrífugas convencionais podem ser utilizadas com o mesmo intuito. Estes suportes podem ser uni ou biventriculares e necessitam Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Monitorização com linha arterial I C - Monitorização com cateter em artéria pulmonar em casos de incerteza diagnóstica e/ou limitada resposta terapêutica inicial IIA C 659,716 Monitorização hemodinâmica não invasiva (débito cardíaco não invasivo contínuo, ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico) IIB C - Otimização do estado volêmico com soluções cristaloides na ausência de sinais de congestão I C - Agentes inotrópicos para estabilização hemodinâmica e melhora do débito cardíaco (agente de escolha dobutamina) IIA C - O uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina), para manter perfusão de órgão-alvo, a despeito de uso concomitante de inotrópico IIA B 719 Atuação multidisciplinar coordenada com estratégia de time de choque IIA C 705 504