ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 conjuntas precoces de estratégias terapêuticas, envolvendo desde candidatura precoce a uso de SCM, que é um conceito porta-dispositivo, ou mesmo um plano para cuidados paliativos, conforme a gravidade do quadro. O time de choque deve ser montado com definições claras de papéis de cada um na equipe. O quadro 4.2 apresenta a sugestão de Doll et al. na experiência da Duke University . 705 Adicionalmente, estratégias de treinamento que visam à maior integração das equipes em ambientes de simulação realística, permitam a reflexão de feitos do time, assim como oportunidade de melhorias, em ambiente seguro e controlado, parecem estar relacionadas à formação de bons times . Este racional parece especialmente importante quando relacionado à incorporação de conceitos sobre extracorporal life support (ECLS), ECMO e SCM. 706-710 No atual contexto, a recomendação é de que cada instituição procure desenhar, dentro de seus recursos humanos, tecnológicos e operacionais, o melhor e mais eficiente cenário para atuação integrada, ágil e com capacidade decisória in loco , para ofertar aos pacientes o mais eficiente e moderno modelo assistencial, buscando o manejo do choque cardiogênico com destaque para a construção de um time de choque, com respaldo institucional. 711-714 A figura 4.1 é uma proposta desta diretriz para composição do time de choque e sua atuação. 4.3. Manejo clínico do choque cardiogênico O manejo do paciente visa garantir a perfusão tecidual, minimizar a lesão miocárdica, potencializar as chances de recuperação da função cardíaca e/ou viabilizar a ponte para terapias definitivas em caso de irreversibilidade da disfunção miocárdica. O atendimento inicial não deve ser retardado e visa tanto à estabilização como à busca pelo diagnóstico etiológico do choque. No caso do IAM, que, considerando sua epidemiologia, é o responsável por 80%dos choques cardiogênicos, o fluxo inicial de avaliação e de atendimento está bem estabelecido nas diretrizes de síndromes coronarianas agudas. Como regra, em caso de SCA complicada por choque cardiogênico, a recomendação é de que, dentro de 2 horas da admissão hospitalar, o paciente seja submetido à cineangiocoronariografia, com vistas à revascularização percutânea. 715 No entanto, em outras causas de choque cardiogênico, o manejo clínico pode ser bastante heterogêneo entre diferentes serviços, e as diferentes etiologias do choque cardiogênico possuem particularidades que podem influenciar no manejo clínico (Quadro 4.3). O quadro 4.4 resume os principais aspectos relacionados à avaliação e ao manejo clínico de pacientes em choque cardiogênico. Na apresentação inicial, os parâmetros de Quadro 4.1 – Critérios utilizados para caracterização de choque cardiogênico Variável Definição clínica Killip Estudo SHOCK Estudo IABP-SHOCK CC avançado/CC persistentemente grave Clínica PAS < 90 mmHg, oligúria*, diaforese e extremidades pálidas Sinais de congestão pulmonar podem estar presentes PAS < 90 mmHg > 30 minutos ou necessidade de medidas de suporte para manter PAS > 90 mmHg E Evidência de hipoperfusão orgânica (oligúria* e extremidades frias) PAS < 90 mmHg por > 30 minutos ou necessidade de medidas de suporte para manter PAS > 90mmHg E Congestão pulmonar E Evidência de hipoperfusão orgânica (alteração de estado mental, oligúria*, extremidades frias e pele pegajosa) PAS < 90 mmHg com necessidade de múltiplos vasopressores/ inotrópicos e/ou BIA Evidência de hipoperfusão orgânica (alteração de estado mental, oligúria*, extremidades frias e pele pegajosa) Insuficiência respiratória associada com necessidade de ventilação mecânica Hemodinâmica IC < 2,2 L/min/m², PoAP ≥ 15 mmHg e FC > 60 bpm IC < 2,2 Lmin/m², PoAP ≥ 15 mmHg e FC > 60 bpm IC < 2,2 L/min/m² e PoAP ≥ 15 mmHg Laboratorial Lactato > 2,0 mmol/L Lactato > 2,0 mmol/L Suporte estabelecido Catecolaminas com PAS > 90 mmHg, < 12 horas do diagnóstico do choque BIA em 86% dos pacientes 96% dos pacientes com ICP ou revascularização cirúrgica em até 5 horas de delta T Catecolaminas com PAS > 90 mmHg, < 12 horas do diagnóstico do choque Randomização para BIA Tentar manter IC > 2,4 L/m/m², PAM > 60 mmHg, débito urinário > 30 mL/hora, BIA se não instalado e redução do escore vasotrópico em 6 a 12 horas com manutenção de IC > 2,4 L/m/m² Se não estabelecido: ECMO, SCM e transplante cardíaco Exclusão Complicações mecânicas, > 12 horas de choque, choque após 36 horas do IAM, pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia Mais de 30 minutos de PCR, complicações mecânicas, > 12 horas de IAM, pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia Pacientes não candidatos a DAVE ou transplante cardíaco, sinais de falência múltipla orgânica irreversível estabelecida e prognóstico neurológico reservado *Oligúria: diurese < 30mL/hora. CC: choque cardiogênico; PAS: pressão arterial sistólica; BIA: balão intra-aórtico; IC: índice cardíaco; PoAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; FC: frequência cardíaca; ICP: intervenção coronária percutânea; PAM: pressão arterial média; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; SCM: suporte circulatório mecânico; IAM: infarto agudo do miocárdio; PCR: parada cardiorrespiratória; DAVE: dispositivo de assistência ventricular esquerda. 501