ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 arterial. Pode ser associada a noradrenalina, em pacientes com choque cadiogênico. Apresenta como fatores limitantes seu potencial arritmogênico e a redução de sua ação com o uso prolongado e em pacientes em uso de BB. 641,642 A milrinona apresenta propriedades inodilatadoras e promove aumento do debito cardiaco e queda da resistencia vascular pulmonar e sistemica, sem aumentar o consumo miocardico de oxigenio. Tem a possibilidade de ser utilizada em pacientes em uso prévio de BB, mas apresenta potencial arritmogênico principalmente em pacientes isquêmicos. 643 A levosimendana apresenta efeito inotrópico positivo, associado com vasodilatação arterial e vascular pulmonar. Tem como vantagem poder ser utilizada em pacientes em uso de BB. Porém, suas limitações incluem seu efeito hipotensor e arritmogênico, não demonstrando superioridade quando comparada com a dobutamina em desfechos de mortalidade. Apresenta, ainda, particularidade farmacológica, de infusão única de 24 horas, com ações hemodinâmicas prolongadas de até 2 semanas. 644,645 A noradrenalina está indicada empacientes com importante hipotensão arterial ou choque cardiogênico, ou na presença de inflamação sistêmica associada ao quadro de IC aguda (ver itens 4 e 5 de IC Aguda). Além de atuação de aumento do débito cardíaco, tem importante ação vasoconstritora, para sustentação da pressão arterial, na modulação da vasoplegia arterial e venos, e na redistribuição do fluxo. Os inotrópicos apresentam benefícios clínicos na melhora da dispneia e do baixo débito. Eles produzem melhora da perfusão dos órgãos, com consequente melhora da disfunção orgânica, assim como da contratilidade e da redução de pós‑carga. Em contraposição aos benefícios clínicos, os inotrópicos apresentam, para efeitos como arritmias, agravamento de isquemia miocárdica e indução de hipotensão arterial, 646-648 na qual o uso prolongado ou de altas doses se associa à piora de disfunção orgânica e ao aumento da mortalidade intra‑hospitalar. 649-652 Na tabela 2.3 encontra-se a posologia dos inotrópicos e vasoconstritores na IC aguda. 2.2.5. Desmame dos agentes endovenosos As drogas endovenosas (vasodilatadores e inotrópicos) devem ser empregadas na fase inicial mais precoce do tratamento dos pacientes com IC aguda, quando se espera alcançar a estabilidade hemodinâmica e controle dos sintomas mais importantes de dispneia. Após atingir‑se a estabilidade hemodinâmica, tambémpelo efeito de diuréticos empromover resolução da hipervolemia, as drogas endovenosas devem ser retiradas de forma gradual, num processo de "desmame" e substituídas por vasodilatadores orais. Com esta estratégia, garante-se a manutenção dos efeitos hemodinâmicos benéficos dos vasodilatadores e/ou inotrópicos sem que ocorra o "rebote" e piora da congestão e queda do débito cardíaco. Dessa forma, doses crescentes de nitrato devem ser introduzidas para o desmame da NTG. Para o desmame do NTPS, pode ser usadoa a combinação de hidralazina com nitrato (para aqueles pacientes com disfunção renal ou hiperpotassemia) ou iECA. 653 Como não há agentes inotrópicos orais disponíveis e a utilização de vasodilatadores é capaz de incrementar o débito cardíaco significativamente, o desmame dos agentes inotrópicos também é realizado frequentemente como uso de vasodilatadores orais: doses crescentes de iECA e/ou hidralazina com nitrato são estratégias que auxiliam a retirada da dobutamina 654,655 , com manutenção do débito cardíaco e volume sistólico. 656 Quadro 2.2 – Efeitos hemodinâmicos dos vasodilatadores intravenosos Vasodilatador DC PCP PA FC Ação arterial – venosa Nitroglicerina ↑ ↓↓↓ ↓↓ ↑ 6 vezes mais venosa que arterial Nitroprussiato de sódio ↑↑↑ ↓↓↓ ↓↓↓ ↑ Mesma atuação DC: débito cardíaco; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; PCP: pressão capilar pulmonar. Tabela 2.2 – Vasodilatadores intravenosos: posologia e ajustes na insuficiência cardíaca aguda Vasodilatador Posologia Ajuste Nitroglicerina Início: 10-20 μg/minuto Máximo: 200 μg/minuto A cada 15 minutos Aumento: 10-20 μg/minuto Niproprussiato de sódio Início: 0,3 μg/kg/minuto Máximo: 5 μg/kg/minuto A cada 15 minutos Aumento: 0,3-0,5 μg/kg/minuto Recomendações Classe Nível de Evidência Referência Dobutamina para pacientes com hipotensão arterial e sinais de baixo débito IIA C - Levosimendana ou milrinone para pacientes sem hipotensão e com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, em uso de BB IIA C - Associação de levosimendana na tentativa de retirada de dobutamina IIB B 645 Dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito cardíaco III B - 494