ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 A ventilação não invasiva tem como principais objetivos a redução do trabalho e desconforto respiratório, e a hipóxia, com pouca atuação da redução da congestão pulmonar. A ventilação não invasiva oferece suporte ventilatório até que as medidas terapêuticas de redução da congestão promovam a melhora ventilatória. Na necessidade de manutenção prolongada de ventilação não invasiva, devemos avaliar a eficácia da intensidade da terapêutica de descongestão ou a presença de outros fatores agravantes não identificados, como infecção respiratória, tromboembolismo pulmonar ou broncoespasmo. O suporte ventilatório invasivo deve ser considerado nos pacientes que semantêm sintomaticos e/ou hipoxemicos mesmo comoutras formas nao invasivas de suporte de oxigenio, quando há insuficiência respiratória aguda, com choque cardiogênico, na presença de desorientação, ou caso exista alguma contraindicação ao suporte mecanico respiratório nao invasivo. 2.1.3. Terapêutica para correção dos distúrbios clínicos e hemodinâmicos O racional terapêutico da IC aguda é estabelecido pela análise em conjunto das variáveis clínicas obtidas do fluxograma de diagnóstico admissional (Figura 2.1): modelo de desenvolvimento da IC aguda + fator causal + PAS + modelo clínico hemodinâmico. Apresentamos dois fluxogramas terapêuticos de tratamento baseados no modelo de desenvolvimento da IC aguda (Figuras 2.1 e 2.2). 2.2. Terapêuticas admissionais e manutenção na insuficiência cardíaca aguda 2.2.1. Diuréticos para controle da congestão O alvo terapêutico principal na IC aguda é a redução da congestão, que está presente em cerca de 85% dos pacientes. A furosemida é o principal diurético utilizado, devendo ser utilizado de forma intensa e com início precoce, para promover a descongestão de forma eficaz, com resultados de melhora clínica, redução do tempo de internação e reinternação por IC. 579,625,626 A furosemida deve ser administrada por via intravenosa, na dose inicial de 20 a 40 mg, em bólus, em pacientes que não vinham em uso prévio e naqueles com uso crônico. A dose deve ser, no mínimo, equivalente a de uso prévio. A posologia e os intervalo dos diuréticos devem alcançar os alvos clínicos de descongestão (Tabela 2.1). São alvos clínicos com a terapêutica diurética de descongestão (8-10): diurese (1 L nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora); ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 horas; ausência de dispneia aos mínimos esforços em até 72 horas; SatO 2 > 90% em ar ambiente; frequência cardíaca < 100 ppm; frequência respiratória < 22 irpm; PAS 110 a 130 mmHg. O estudo DOSE foi o maior randomizado na avaliação de estratégias diuréticas em pacientes com IC. O uso de doses maiores de diuréticos (2,5 vezes a dose oral em uso prévio) foi associado a maior alívio de dispneia, perda de peso e perda de volume, apesar de piora transitória da função renal. 234 Estes achados corroboram outros trabalhos, nos quais uma estratégia mais agressiva de remoção de fluídos foi associada à piora transitória de função renal, porém com maiores taxas de sobrevida, exceto se a piora de função renal ocorrer em vigência de congestão persistente ou deteriorização clínica. 627-629 A resposta terapêutica da furosemida depende de vários fatores que influenciam em sua atuação, devendo ser identificados e corrigidos para potencializar a ação diurética (Quadro 2.1). 630 Figura 2.1 – Fluxograma terapêutico da insuficiência cardíaca (IC) aguda aguda nova. PAS: pressão arterial sistólica; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; BB: betabloqueador. IC aguda nova Congestão pulmonar com hipovolemia periférica Fator causal + desencadeante PAS > 110 mmHg 85-110 mmHg < 85 mmHg Quente- seco Quente- congesto Quente- congesto Frio- congesto Frio- congesto Frio- seco IECA/BRA BB Suspenso diurético Vasodilatador Furosemida +/? BB + IECA/BRA + Vasodilatador Furosemida +/? BB + IECA/BRA + Avaliar volemia Vasodilatador Inotrópicos Furosemida ?/+ BB redução IECA/BRA suspenso Reposição de volume IECA/BRA suspenso BB suspenso Avaliar volemia Inotrópicos/ Vasoconstritores Furosemida ?/+ BB suspenso IECA/BRA suspenso 491