ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Estes pacientes apresentampior prognóstico e, frequentemente, necessitam de suporte inotrópico associado a diuréticos. 605 Esta classificação clínico-hemodinâmica da admissão ajuda a estabelecer as prioridades terapêuticas e uma estimativa inicial do prognóstico. A dificuldade de se estabelecer com precisão esta classificação é a baixa acurácia do exame clínico (cerca de 50%) em estimar com precisão a real condição clínico‑hemodinâmica, como bem demonstrado em estudos comparativos com monitorização hemodinâmica invasiva à beira de leito ou com bioimpedância, na sala de emergência. Nos pacientes com baixo débito cardíaco, o exame clínico apresenta a menor acurácia diagnóstica. 606,607 A utilização do ecocardiograma transtorácico ou ultrassom torácico em conjunto com a avaliação clínica ajuda de forma significativa a estabelecer com maior certeza o modelo clínico‑hemodinâmico do paciente. 597-599 A monitorização invasiva com cateter de Swan-Ganz nos pacientes com IC aguda está somente indicada nas situações clínicas com instabilidade hemodinâmica semdefinição da condição volêmica ou de débito cardíaco, para melhor definição da estratégia terapêutica. 1.4.6. Perfil de risco admissional A estimativa do perfil de risco admissional do paciente de mortalidade intra-hospitalar deve ser estabelecida por meio do perfil de risco clínico, que avalia a apresentação clínica da IC aguda (Quadro 1.6) 608-610 e pelo de escores de risco. Dentre eles, o mais validado é a escala de risco do registro ADHERE, que utiliza as variáveis de PAS, blood urea nitrogen ( BUN; ureia) e creatinina sérica (Tabela 1.1). 611 De acordo com o perfil de risco admissional, os pacientes são alocados nos protocolos terapêuticos e na unidade de internação mais adequada. Aproximadamente 77% dos pacientes têm apresentação de baixo risco ou intermediário baixo, com ausência de comorbidades cardiovasculares descompensadas. Estes pacientes podem ser tratados em unidade observacional de insuficiência cardíaca, com possibilidade de 50% terem alta após atendimento sem necessidade de admissão, e até 80% terem alta hospitalar em até 72 horas. 612 A unidade observacional pode ser uma estrutura física na sala de emergência ou protocolo que pode ser instituído em qualquer unidade hospitalar. Os benefícios clínicos apresentados envolvem redução do tempo de internação hospitalar com segurança clínica, demonstrado pelo baixo índice de complicações intra-hospitalar, e redução de reinternação em 30 dias, com perfil custo efetividade favorável. 613,614 O protocolo tem quatro etapas principais, que necessitam ser cumpridas para o alcance dos benefícios clínicos: (1) diagnóstico precoce e tratamento intenso e precoce para descongestão da IC aguda; (2) monitorização clínica e laboratorial frequentes para detectar e corrigir precocemente o desenvolvimento de para-efeitos (Quadro 1.7); (3) orientação terapêutica e de hábitos de vida pré-alta hospitalar; (4) reavaliação clínica e laboratorial em até 7 dias pós alta hospitalar. 615-617 O perfil de risco destes pacientes deve ser reavaliado frequentemente, pois eles podem evoluir para uma condição de risco mais elevada, indicando a necessidade de revisão da estratégia terapêutica. 2. Manejo do paciente com insuficiência cardíaca aguda descompensada 2.1. Fluxograma terapêutico admissional O manuseio terapêutico admissional dos pacientes com IC aguda tem como objetivos a correção dos distúrbios Quadro 1.6 – Indicadores do perfil de risco clínico admissional da insuficiência cardíaca (IC) aguda Baixo risco Alto risco Ausência de fatores de risco imediato de vida (Quadro 1.1) Presença de fatores de risco imediato de vida (Quadro 1.1) Ausência de comorbidade descompensada Presença de comorbidade descompensada IC aguda nova por crise hipertensiva IC aguda nova IC crônica agudizada Perfil frio-congesto Perfil quente-congesto PAS < 90 mmHg PAS > 110 mmHg FC > 130 ppm ou < 40 bpm FC < 130 bpm FR > 32 irpm com esforço respiratório FR < 32 irpm SatO 2 < 90% com suporte de oxigênio SatO 2 > 90% sem suporte de oxigênio SatO 2 < 90% com suporte de oxigênio após 90 minutos de VNI SatO 2 > 90% com suporte de oxigênio sem esforço respiratório Necessidade de suporte inotrópico ou vasodilatador por via endovenosa contínuo SatO 2 > 90% após VNI de até 90 minutos Disfunção orgânica acometendo ≥ 2 órgãos Creatinina < 2,0 mg/dL Troponina I elevada Ureia < 92 mg/dL Lactato ≥ 2 mmol/dL Infecção ou inflamação aguda Agitação ou alteração do nível de consciência PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; SatO 2 : saturação de oxigênio; VNI: ventilação não invasiva. 489