ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Os peptídeos natriuréticos, quando disponíveis, devem ser utilizados de rotina na avaliação diagnóstica admissional na sala de emergência de pacientes com dispneia ou suspeita de IC aguda, pois apresentam alto valor preditivo de IC quando analisados de forma isolada, ou quando associados ao exame clínico e radiológico do tórax. 19,586-588 Os peptídeos natriuréticos apresentam alta capacidade de afastar o diagnóstico (alta sensibilidade), na presença de níveis séricos deBNP<100pg/mL e NT‑proBNT < 300 pg/mL. 127,589-591 Em decorrência dos vários fatores clínicos que podem estar associados a elevação dos peptídeos natriuréticos, reduzindo sua capacidade preditiva diagnóstica positiva, níveis séricos intermediários de BNP entre 100 e 500 pg/mL, ou NT-proBNP entre 300 e 900 pg/mL necessitam da correlação clínica para confirmação do diagnóstico da IC aguda. Por outro lado, a presença de níveis elevados de BNP>500 pg/mL e NT-proBNP > 900 pg/mL indicam fortemente diagnóstico de IC aguda. 22,592 Em situações clínicas de rápida instalação, como edema agudo de pulmão em flush , na insuficiência mitral aguda, ou no cor pulmonale agudo, podemos observar níveis não elevados dos peptídeos natriuréticos. Em pacientes em uso do medicamento sacubitril-valsartana, a inibição da neprilisina pelo sacubritil promove elevação nos níveis séricos do BNP, mas não do NT‑proBNP, interferindo na acurácia diagnóstica do BNP. Nestes pacientes, devemos utilizar o NT-proBNP. 593 Outros exames laboratoriais que devem ser solicitados na admissão são: troponina (na suspeita de doença arterial coronária, miocardite ou Takotsubo); eletrólitos (Na, K e Mg); função renal (ureia/ creatinina); proteína C-reativa; coagulograma; proteínas totais e frações; hemograma completo; transaminase glutâmico oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP) e bilirrubinas; TSH, se > 60 anos ou suspeita ou doença tireoidiana; glicemia; e gasometria venosa e lactato. O ECG permite suspeitar da etiologia da IC e da causa da descompensação. A presença de um ECG normal é incomum, próximo de 13%, e praticamente exclui doença miocárdica crônica. Na admissão do paciente, é necessária a avaliação por meio do monitor, com confirmação posterior pelo ECG de taquiarritmias ou bradiarritmias, que demandem intervenção terapêutica imediata. 594 A radiografia de tórax deve ser realizada no leito e em pacientes de baixo risco, no gabinete em projeção posteroanterior e perfil. Permite avaliação da área cardíaca e da congestão pulmonar, e ajuda na diferenciação de causas torácicas e pulmonares da dispneia. Porém, devemos ter em mente que uma radiografia normal não afasta congestão pulmonar, principalmente em pacientes com IC crônica agudizada. IC e valor preditivo tornam-se mais importante na presença de sinais e sintomas. 595 O ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes dentro das primeiras 48 horas da admissão. A realização precoce do ecocardiograma apresenta particular importância nos pacientes com choque cardiogênico e IC aguda nova, e as definições do fator etiológico, do grau da disfunção ventricular, da avaliação da congestão pulmonar e sistêmica, e da identificação de fator mecânico são importantes para o direcionamento precoce da terapêutica admissional. O ultrassom de tórax é um instrumento no complemento da avaliação clínica à beira de leito podendo ser manuseado Quadro 1.3 – Critérios de Framingham para avaliação diagnóstica de insuficiência cardíaca aguda Critérios maiores Critérios menores Dispneia paroxística noturna Edema de tornozelo bilateral Turgência jugular a 45º Tosse noturna Refluxo hepatojugular Dispneia aos mínimos esforços Estertores pulmonares crepitantes Derrame pleural Cardiomegalia ao raio X de tórax Taquicardia Edema pulmonar agudo Galope de terceira bulha Para o diagnóstico de insuficiência cardíaca: dois critérios maiores e um menor, ou um maior e dois menores. Para a utilização dos critérios menores é necessária a ausência de qualquer condição que possa justificar a presença de um dos critérios. Recomendações Classe Nível de Evidência Referências BNP, NT-proBNP para auxílio no diagnóstico de IC aguda, se dúvida diagnóstica I A 571,587,588 NT-proBNP em uso de Sacubritil- valsartana na IC aguda, se dúvida diagnóstica I A 589 Eletrocardiograma de 12 derivações na admissão: para definição do ritmo, síndrome coronária aguda (SCA), taqui e bradiarritmias I C - Radiografia de tórax I B - Ecocardiograma transtorácico para avaliação estrutural cardíaca, função ventricular, congestão pulmonar e sistêmica, e pesquisa do fator desencadeante da descompensação I C - Ressonância magnética cardíaca (RMC) para avaliação funcional e morfológica em pacientes com suspeita de miocardite aguda ou Takotsubo IIA B 2,575,577 Angiocoronariografia na admissão para avaliação na suspeita diagnóstica de SCA ou Takotsubo I B 581,582 487