ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 15.2. Macroeconomia da insuficiência cardíaca Estudos em países da América do Norte e Europa apontam prevalência de 2% a 3% em indivíduos acima de 65 anos, sendo potencialmente maior em países subdesenvolvidos. Entre as causas cardiovasculares, a IC apresenta o maior custo global e por indivíduo. Em 2012, somente com internações hospitalares no sistema público, foram gastos R$ 356,9 milhões, mais que a metade dos gastos com todas as condições cardiovasculares tratadas. 545 Em 2015, foram estimados emR$ 14,5 bilhões os gastos globais governamentais e privados com esta condição clínica, representando 57% do total da doença. Custos com perdas de produtividade são estimados em mais do que o dobro dos gastos com a doença pela sociedade. 546 Importante destacar que, nos últimos 10 a 15 anos, houve incremento expressivo nos custos hospitalares em pacientes com IC. Dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) mostram uma internação remunerada, em média, de R$ 520,00, em 2001, e de R$ 1.165,00, em 2011, ou seja, houve um incremento de 124%. 547 15.3. Estudos de custo-efetividade na insuficiência cardíaca IC é uma condição crônica, para a qual é indicada uma variedade de terapias farmacológicas e não farmacológicas, tanto para melhorar o estado funcional quanto para prolongar a expectativa de vida. O custo médico direto dos pacientes portadores de IC inclui os custos do tratamento de episódios de descompensação, dos cuidados de rotina e das terapias avançadas, como o uso de dispositivos e transplante cardíaco. Para a maioria dos sistemas de saúde, os direcionadores de custos individuais estão relacionados à hospitalização por cuidados agudos e visitas à emergência, bem como a implantação de dispositivos. No entanto, em uma perspectiva de carga global da doença, as terapias farmacológicas de manutenção em longo prazo e as clínicas ambulatoriais hospitalares são provavelmente responsáveis pelo maior impacto econômico desta doença. 548,549 Em algumas análises, também são considerados custos indiretos de perda de produtividade, tempo de cuidadores e envolvimento dos pacientes em seus cuidados. Os estudos econômicos com foco na IC foram descritos há décadas, e as diretrizes já abordaram a importância do uso eficiente do recurso. 550 É amplamente aceito que escolhas ou priorização devem considerar a eficácia e a segurança das terapias, como bem seus custos absolutos e relativos, em relação ao ganho em saúde, avaliado nos estudos de custo- efetividade (Tabelas 15.1 e 15.2). No entanto, os resultados não são uniformes em todos os estudos que avaliam as mesmas terapias ou tecnologias. Há problemas críticos ao determinar a relação custo-efetividade de terapias alternativas neste cenário clínico. Entre eles, podemos destacar que a história natural da IC mudou drasticamente nas últimas décadas, com aumento substancial do custo de pacientes estáveis à medida que mais terapias baseadas em evidências foram incorporadas na prática clínica, e dispositivos passaram a ser usados como estratégias de ponte para transplante de coração ou como terapia definitiva. Além disso, os valores relativo e absoluto dos bens e dos produtos variam substancialmente de acordo com a perspectiva do estudo e a economia do país. Levando em consideração estes aspectos, foi realizada uma revisão estruturada de estudos de custo-efetividade em áreas-chave de intervenções terapêuticas no gerenciamento de IC, incluindo as relacionadas a dispositivos de alto custo e suporte mecânico, com ênfase para intervenções e dados publicados nos últimos 5 anos (dezembro de 2012 a fevereiro de 2018). Foram identificados 481 artigos, sendo selecionados como completos e originais 39, com 30 estudos de intervenção farmacológica, dispositivos ou de suporte mecânico. Para complementar esta análise, foram considerados os estudos publicados antes de 2013 em uma revisão sistemática; 551 os dados são expressos em dólares ajustados até 2012, se estudos mais antigos (Tabela 15.2). Não foi encontrado estudo recente sobre avaliação econômica em transplante cardíaco. Dispositivos de assistência circulatória estão discutidos em diretriz específica, mas, conforme descrito na tabela 15.2, apresentam razão de custo-efetividade incremental (RCEI) bastante elevadas, o que os torna estratégias de tratamento pouco atrativas, do ponto de vista econômico. 15.4. Terapia farmacológica Inúmeros estudos de custo-efetividade sobre os IECAs foram realizados em ensaios clínicos fase 3 e commodelagem demonstrando benefícios econômicos em diferentes países e perspectivas de análise, relatando razões de custo‑efetividade muito favoráveis à adoção dos IECA, muitos dos quais com ganho financeiro ( cost-savings) . Da mesma forma, BRA, em comparação a placebo e em alternativa aos IECA, mostraram‑se economicamente atrativos. 551 De forma similar, estudos de custo-efetividade demonstraram ICER favorável à utilização dos BB, inclusive em idosos, com redução de mortalidade e morbidade a baixo custo. 551 Análises econômicas demonstraram que a eplerenona pode ser custo-efetiva em pacientes com IC pós-IAM em diferentes perspectivas de análise. 552 A maioria desses modelos não considerou o risco aumentado associado à hipercalemia e potencial excesso de mortalidade, além do efeito capturado nos ensaios originais, o que poderia aumentar a relação custo-efetividade desta terapia. Várias avaliações de custo‑efetividade da eplerenona em pacientes com IC crônica e NYHA II foram realizadas com base nos dados do ensaio clínico EMPHASIS-HF, na perspectiva do sistema de saúde do Reino Unido, da Espanha e da Austrália. Todas apontaram que os benefícios clínicos compensam uma parcela substancial do custo adicional associado a eplerenona, produzindo índices de custo-efetividade favoráveis e abaixo dos limiares de disposição a pagar destes países. 553,554 É preciso destacar que a eplerenona custa aproximadamente dez vezes mais que a espirolactona e, embora os estudos mencionados indiquem eplerenone como tratamento custo-efetivo, não se encontram, na literatura, ensaios clínicos comparando diretamente a espironolactona com a eplerenona. Poucos estudos avaliaram a custo-efetividade da ivabradina em pacientes com FC > 70 bpm em modelos semelhantes aos das populações do estudo SHIFT e descreveram relações favoráveis para os países estudados, porémbaseados na redução de eventos neste subgrupo de pacientes do estudo. 555,556 Não foram identificados estudos com dados para o Brasil. 478