ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 a detecção e o tratamento precoce das descompensações ganham prioridade em detrimento de intervenções que objetivam desfechos de médio e longo prazos. 537 Frequentemente, os médicos assistentes têm dificuldade em discernir, entre seus pacientes, aqueles que evoluirão para a finitude de vida em 1 ano. De modo semelhante, os escores prognósticos falham na predição individual do risco de morte em 1 ano. 538 As características mais prevalentes entre os pacientes admitidos para estratégia de cuidados paliativos são mais que uma internação ou descompensação nos últimos 6 meses; classe funcional IV da NYHA; qualidade de vida ruim e dependência na maioria das atividades de vida diária; transplante cardíaco ou suporte circulatório descartados; caquexia cardíaca ou baixos níveis de albumina sérica; ou diagnóstico de “paciente terminal”. 537 Depressão, quadro de demência, insuficiência renal, anemia e diabetes mellitus são comorbidades prevalentes nesta fase da IC. Os cuidados de fim de vida devem ser propostos após cautelosa revisão das causas removíveis de descompensação e possibilidades terapêuticas não otimizadas, como ressincronização, revascularização ou transplante cardíaco. As principais medidas de cuidados paliativos no paciente com IC estão resumidas a partir de orientações específicas de diferentes sociedades internacionais, dispostas no quadro 14.2, e, a maioria carece de evidências de vulto e se baseia em opiniões de especialistas. 537,539,540 Deve-se avaliar a suspensão de medicamentos ou terapias que objetivam aumentar sobrevida em médio e longo prazos, e que podem trazer efeitos adversos em curto prazo, como os hipolipemiantes (estatinas), tratamentos para osteoporose e reposição de vitaminas. A inativação de cardiodesfibriladores previamente implantados deve ser discutida junto à equipe e aos familiares, sempre que este procedimento concorrer para efeitos adversos frequentes, como os choques inapropriados, em pacientes diagnosticados como em fim de vida. Tal prática é reconhecida como ética pelo Conselho Federal de Medicina. 541 Os suportes psicológico e espiritual ganham destaque neste momento. O conforto espiritual pode diminuir a depressão e melhorar a qualidade de vida. Portanto, sugere-se indagar sobre crenças e necessidades religiosas ou espirituais; não questionar Quadro 14.1 – Estágios da insuficiência cardíaca e respectivas fases do cuidado paliativo Estágios Estágio 1: doença crônica Estágio 2: cuidado paliativo e de suporte Estágio 3: cuidado terminal Objetivos Tratamento para prolongar a vida Monitoramento Controlar sintomas Controle otimizado dos sintomas Assegurar qualidade de vida Controle otimizado dos sintomas Definir e documentar abordagem de reanimação Classe funcional da NYHA I-III III-IV IV Nível do atendimento Ambulatorial Admissões frequentes Hospitalizado ou ambulatorial Profissionais Especialista em IC Acrescenta-se equipe de cuidados paliativos e profissional da Atenção Primária Abrir canal de acesso aos especialistas e generalistas NYHA: New York Heart Association; IC: insuficiência cardíaca. Fonte: Adaptado do documento da European Society of Cardiology. 537 Quadro 14.2 – Medidas paliativas no paciente com insuficiência cardíaca (adicionais à otimização terapêutica habitual) Sintomas Cuidados paliativos Dispneia e fadiga Inotrópicos positivos, furosemida em doses liberais, oxigenoterapia em altas doses, morfina, benzodiazepínicos, reabilitação e ventiladores no ambiente Tosse Avaliar congestão e rever uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina Depressão Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, evitar antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, reabilitação, terapia comportamental e suporte emocional Ansiedade Benzodiazepínicos, psicoterapia, exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento Dor Aplicar escalas de dor, evitar anti-inflamatórios não hormonais, usar morfina, psicoterapia e terapia ocupacional. Se relacionada ao cardioverso desfibrilador implantável, considerar ajustes Tontura Ajustar doses de fármacos hipotensores Edema Esquemas de diurético em infusão domiciliar, otimização terapêutica para insuficiência cardíaca e cuidados com a pele Náuseas e vômitos Avaliar suspensão de ácido acetilsalicílico, considerar uso de agentes pró-cinéticos (metoclopramida e ondansetrona), haloperidol e refeições de pequenos volumes em intervalos menores Constipação intestinal Laxantes, flexibilizar a restrição hídrica se possível e adequar dieta para anticonstipante Insônia Avaliar e tratar depressão, ansiedade, nictúria, apneia do sono, delirium concomitantes; promover técnicas de higiene do sono Delirium Avaliar causas clínicas precipitantes, como distúrbios metabólicos, descompensação cardiovascular, infecção ou efeito adverso de medicação. Minimizar fármacos anticolinérgicos. Baixa dose de antipsicótico, se o sintoma causar risco para o paciente ou seu cuidador Fonte: Adaptado das recomendações da Canadian Society of Cardiology e da Heart Failure Society of America. 539,540 476