ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 A ICFEi inclui população heterogênea de pacientes. Vários cenários poderiam levar à ICFEi : evento isquêmico como IAM quando alguns pacientes estariam na transição entre ICFEp e ICFEr; ICFEr que, após tratamento otimizado, obteve melhora da FEVE; transição entre normalidade e ICFEr por diagnóstico precoce em várias etiologias de miocardiopatia dilatada, muitas vezes ainda semmanifestação clínica de IC; e etiologias primárias que, no momento do diagnóstico, apresentam moderado comprometimento de FEVE, como miocardiopatias de depósito, doença hipertrófica, inflamatória, ou infecciosa. É importante buscar informações históricas sobre a FEVE prévia, além da etiologia, pois pode permitir identificar distintos mecanismos fisiopatológicos com diferentes desfechos e tratamentos − alguns específicos para a etiologia. 523 Três subgrupos principais têm sido identificados: ICFEi devido à melhora da FEVE (FEVE prévia < 40%), ICFEi com piora da FEVE (FEVE prévia > 50%), e ICFEi sem modificação recente (FEVE prévia de 40% a 50%). Um em cada quatro pacientes com ICFEr pode recuperar a FEVE. Entretanto, na prática clínica, devido à falta de informação sobre função ventricular prévia, muitos pacientes podem não ser classificados. Foi descrito que a maioria (73%) dos pacientes com ICFEi tinha tido melhora da FEVE, enquanto que 17% representavam deterioração da FEVE e apenas 10% estavam com FEVE não alterada. 524 Doença coronariana foi mais comum no grupo com melhora da FEVE e hipertensão arterial mais comum no grupo com deterioração da FEVE. ICFEi com melhora da FEVE teve melhor prognóstico do que ICFEr e ICFEp, 524 e redução de desfechos em relação à ICFEi com deterioração da FEVE. ICFEi devido à piora da FEVE apresentou desfechos semelhantes a FEVEp. Pacientes com ICFEi apresentam fenótipo clínico próximo da ICFEr e maior risco de morte súbita e cardiovascular, do que pacientes com ICFEp. 525 Dados dos estudos TOPCAT e CHARM-Preserved sugerem que ICFEi possa ter desfechos mais semelhantes a ICFEr. 526 Entretanto, também existem dados conflitantes, e outro estudo demonstrou que as características clínicas da ICFEi podem, de fato, ser intermediárias entre ICFEr e ICFEp. Também pode haver transições dinâmicas para ICFEp e ICFEr, especialmente dentro de 1 ano, indicando, em certas situações, que a ICFEi pode ser um estado de transição ou sobreposição entre ICFEp e ICFEr − e não necessariamente uma entidade independente de IC. 527 ICFEi transitou para ICFEp em 45% e ICFEr em 21% dos casos em 3 anos. Inicialmente, deve-se abordar o tratamento específico da etiologia e comorbidades, quando possível. Em relação à IC, não existem estudos randomizados prospectivos duplo‑cego placebo-controlados especificamente desenhados para ICFEi. Assim, não há robustez de evidências para indicação de intervenções na ICFEi. Análise post hoc do estudo TOPCAT demostrou redução de mortalidade cardiovascular e hospitalização em pacientes com FEVE de 44% a 50% (ICFEi), mas não quando a FEVE foi acima destes valores. 528 Análise post hoc do estudo CHARM-preserved revelou benefício com candesartan nos pacientes com FEVE de 40% a 49%, sugerindo que BRAs podem ter efeito benéfico, tal como na IC com FEVE < 40%. 529,530 Resultados do registro Swedish‑HF sugerem que a etiologia isquêmica pode estar associada a efeitos benéficos dos betabloqueadores nos desfechos em pacientes com ICFEi, o que não seria observado na etiologianão isquêmica. 531 Por extrapolação, ICFEi poderia se beneficiar de tratamentos específicos (por exemplo: revascularização miocárdica) quando indicados e responder a tratamento recomendado para ICFEr de etiologia isquêmica como betabloqueadores e IECA. 532 Analisando conjuntamente resultados de estudos com betabloqueadores para pacientes com IC, betabloqueador reduziu mortalidade cardiovascular em pacientes com FEVE de 40% a 50%, embora os resultados tenham sido mais robustos para FEVE < 40%. 533,534 Assim, análise retrospectiva de estudos randomizados sugere que a ICFEi pode se beneficiar de intervenções farmacológicas que reduzem desfechos em ICFEr, enquanto benefício não foi encontrado na ICFEp. 535 Entretanto, a diretriz europeia de IC sugere que, na ausência de mais informações científicas, a ICFEi, deva ser manejada como a ICFEp. 2 Mais estudos são necessários para identificar a melhor terapêutica para os três subgrupos de pacientes com ICFEi. 524 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Pacientes com melhora da FEVE e histórico de ICFEr I A 195,196,204- 206,210,211 Manutenção da otimização terapêutica para ICFEr ICFEi com piora da FEVE (FEVE prévia > 50%)* I C - Betabloqueador, IECA ou BRA (se IECA não tolerado) ICFEi com FEVE de 40% a 50% persistente por miocardiopatia dilatada† IIA C - Betabloqueador IECA ou BRA (se IECA não tolerado) * Particularmente se por doença coronariana e ou infarto agudo do miocárdio; † na ausência de miocardiopatias de depósito, doença hipertrófica, inflamatória ou infecciosa 14. Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca crônica A despeito dos avanços no arsenal terapêutico, um quantitativo significativo de pacientes com IC evolui para o estágio D da doença e, muitas vezes, fica sem opção de transplante cardíaco ou dispositivos de suporte circulatório. Cabe à equipe multiprofissional estar atenta e implantar precocemente, junto ao paciente e seus cuidadores, ações de paliação e incrementá-las com a progressão da IC, conforme descrito no quadro 14.1. Segundo a Organização Mundial da Saúde, os cuidados paliativos visam melhorar a qualidade de vida dos doentes e suas famílias, prevenindo e aliviando o sofrimento, por meio da identificação precoce, avaliação eficaz e tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos, psíquicos, sociais e espirituais. 536 Nesta ocasião, o alívio dos sintomas, a melhora da qualidade de vida, o apoio emocional, 475