ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Recomenda-se o tratamento precoce da disfunção ventricular subclínica com IECA e BB. 462 Em princípio, não há diferenças no tratamento da IC no paciente com câncer dos demais. A hipo-hidratação, a caquexia, as náuseas e os vômitos frequentes podem limitar a titulação de fármacos com potencial hipotensor como diuréticos, nitratos e outros vasodilatadores. Diretrizes nacionais e internacionais de cardio-oncologia estão disponíveis e detalham recomendações de investigação, monitoramento, prevenção e tratamento de cardiotoxicidade. 455,463 11.15. Depressão Adepressão é uma entidademuito frequente entre portadores de IC. 464 No entanto, é necessária uma atenção especial ao seu diagnóstico, já que émuito comuma sobreposição dos sintomas da própria IC com os elementos somáticos da depressão. Apresenta relevante valor prognóstico, estando relacionada com aumento da mortalidade por todas as causas. 465 A relação entre a IC e a depressão ainda não está bem definida, sendo que ambas incluem fatores biológicos como ativação dos sistemas inflamatório e neuro-hormonal, estado de hipercoagulabilidade e também importantes efeitos comportamentais. 466 A orientação terapêutica inclui terapia farmacológica, estímulo ao exercício físico e terapia cognitivo-comportamental. As alternativas não farmacológicas já demonstraram resultados favoráveis na melhora dos sintomas da depressão, ansiedade e qualidade de vida. 467,468 O uso de antidepressivos (sertralina e escitalopran) foi analisado em dois estudos clínicos. A sertralina e o escitalopran se mostraram seguros, não sendo, porém, detectada diferença significante na melhora de escores de depressão, nemna redução de desfechos cardiovasculares. 469,470 Algumas razões podem ser sugeridas para esta resposta inesperada às drogas antidepressivas, como o efeito placebo (comum em estudos com antidepressivos), o forte suporte da equipe multiprofissional aplicado a ambos os grupos, as escalas de avaliação utilizadas para graduar sintomas depressivos e a interação medicamentosa com drogas utilizadas para o tratamento da IC. 471 No cenário da IC, habitualmente são desaconselhados os antidepressivos tricíclicos (amiltriptilina e nortriptilina) pelo maior risco potencial de agravar arritmias, bloqueio atrioventricular, bloqueios intraventriculares e prolongamento do intervalo QT. 466 12. Situações especiais 12.1. Insuficiência cardíaca na doença de Chagas A prevalência e a incidência anual de IC em áreas endêmicas para a DC é de 14% e 0,7%, respectivamente, 472 permanecendo como causa comum de IC nestas áreas. 473,474 Apenas a ICFEr é observada na DC. 473 A FEVE deve ser medida em todos os pacientes com sorologia positiva para a DC, 60 pois a dilatação assintomática do VE pode ser encontrada em 3 a 20% dos pacientes chagásicos (estágio B) 472,475 e é precursora do aparecimento da IC manifesta (estágio C). 475 A mortalidade de pacientes com IC chagásica pode alcançar 20% ao ano, 476 sendo de prognóstico pior do que o observado em pacientes com IC secundária à doença isquêmica e não isquêmica, 14,477-479 inclusive tendo evolução comparável ou até mais desfavorável do que pacientes na fila de transplante cardíaco. 480 O mecanismo de ativação neuro-humoral na IC chagásica é semelhante ao observado na IC não chagásica. 473 Diversos estudos de pequeno porte, alguns com delineamento randomizado, sugerem que o tratamento farmacológico da IC em pacientes com DC deva ser semelhante àquele de pacientes com outras etiologias. Pacientes no estágio B podem ser tratados com IECAs, BB e inibidores da aldosterona, já que estudo randomizado mostrou efeito favorável no remodelamento do VE. 481 Nesta fase da doença, fármacos como o benzonidazole não têm efeito benéfico nesses pacientes. 482 O exercício físico aeróbico tem efeito favorável na qualidade de vida e na capacidade física de pacientes chagásicos. 483 Pacientes no estágio C também podem ser tratados com diuréticos para alívio da congestão sistêmica ou pulmonar, em dosagens convencionais, pois são efetivos e não têm efeitos negativos documentados no prognóstico. 14,484 Os IECAs 14,60 ou BRA 484 também devem ser administrados, em dosagens convencionais, para pacientes chagásicos com IC manifesta. BB também são úteis no tratamento desses pacientes, pois não se documentaram efeitos deletérios, e eles podem ter impacto favorável na sobrevida. 14,484,485 Inibidores da aldosterona também devem ser administrados para este grupo de pacientes, pois tambémpodem ser benéficos pela atenuação do remodelamento do VE. 486 Nos casos mais graves (em classe funcional III a IV da NYHA), digoxina pode ser utilizada com cautela; nesse caso, os níveis séricos da droga devem ser mensurados periodicamente, pois o uso de digoxina é tóxico em grande número de pacientes. 487 Uma análise retrospectiva do estudo SHIFT mostrou que a administração de ivabradina reduziu a FC, melhorando a classe funcional de pacientes chagásicos com IC. 60 A anticoagulação deve ser reservada para pacientes com tromboembolismo prévio, FA, 473 aneurisma da ponta do VE e trombose mural. 488 A utilização de amiodarona está associada a maior mortalidade 489 e à indução de TV/FV no estudo eletrofisiológico, 490 devendo ser usada apenas para tratamento de arritmias ventriculares complexas, sintomáticas e resistentes aos BB, de forma cautelosa. Estudos não randomizados sugerem que a TRC provoca melhora no estado funcional e na FEVE de pacientes com IC chagásica e marca-passo cardíaco, 491 e na FEVE e no remodelamento cardíaco em pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo, 492 após o uso de medicação otimizada. Diversos estudos também demonstram que o uso de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) pode ser útil na prevenção secundária de morte súbita cardíaca e no abortamento de TVS/FV. 60 Estudos observacionais sugerem que o uso de CDI também é útil na interrupção de TVS em pacientes com IC chagásica, 493,494 mas não existem ensaios clínicos randomizados que comprovem benefício para a prevenção primária de morte súbita cardíaca em tais pacientes. Pacientes com IC refratária (estágio D) podem ser submetidos ao transplante cardíaco, de acordo com critérios de indicação e contraindicação definidos por diretrizes nacionais, pois o transplante, neste cenário, apresenta prognóstico melhor ou igual ao observado em pacientes com IC não chagásica. 495,496 472