ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 considerar a troca valvar cirúrgica para aqueles com risco de mortalidade associada ao tratamento cirúrgico não maior que 10%. 367-369 Mais recentemente, estudos prospectivos têm mostrado bons resultados com o implante transcateter de valva aórtica (TAVI) empacientes com estenose aórtica crítica que são julgados de alto risco operatório ou inoperáveis. 369-372 O cenário clínico que pode ocorrer na IC com redução da FEVE e gera dúvida no encaminhamento terapêutico é a presença de estenose aórtica chamada de “baixo fluxo e baixo gradiente" (área valvar < 1 cm², FEVE habitualmente < 40%, com gradiente de pressão média transvalar < 40 mmHg). Nestes indivíduos, a ecocardiografia sob estresse com dobutamina em baixas doses pode ser considerada, visando diferenciar os pacientes com estenose aórtica moderada daqueles com estenose grave verdadeira, além de permitir a identificação de reserva contrátil ventricular esquerda, que é marcador prognóstico nestes casos. 373 Pacientes com estenose aórtica grave verdadeira podem ter benefício substancial com procedimentos intervencionistas cirúrgicos ou percutâneos. 373,374 11.5. Dislipidemias A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade- colesterol (LDL-c) leva à queda no risco cardiovascular e àmenor mortalidade por doença aterosclerótica na população geral. Entretanto, isto não pode ser extrapolado indiscriminadamente às outras cardiopatias. O tratamento agressivo com estatinas reduz o risco de desenvolvimento de IC em pacientes sob risco, ou seja, em estágio A. 121,375-377 Assim como na obesidade, existe relação inversa entre níveis elevados de LDL-c e menor mortalidade empacientes com IC. 378 Tal fato é claro empacientes com IC de etiologia não isquêmica. Ensaios clínicos controlados mostraram que o uso de estatinas não interferiu emmortalidade nos pacientes com IC. 379-381 Metanálises corroboram este achado. 382 Portanto, não há evidência que dê embasamento ao uso rotineiro de estatinas ou outro tratamento hipolipemiante em pacientes com IC clinicamente manifesta. Abre-se exceção àqueles com DAC aterosclerótica conhecida e ativa e sob uso das estatinas. Deve-se ressaltar que o uso de estatinas é uma medida que visa à redução de mortalidade em médio e longo prazos, ou seja, fora do escopo em pacientes em estágio D de IC. Estudo multicêntrico mostrou relação direta entre os níveis de pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) e mortalidade em pacientes com IC. Todavia, até o presente momento, não há evidências que favoreçamo uso dos inibidores da PCSK9 em pacientes com IC. 383 11.6. Obesidade e caquexia Cerca de 29% a 40% dos pacientes com IC estão em sobrepeso, e 30% a 49% são obesos, com prevalência significativamente maior para pacientes com ICFEp em comparação com ICFEr. 2,339,384.385 O excesso de peso está associado a alterações hemodinâmica e anatômica do sistema cardiovascular, e evidências recentes sugerem sua relação com alterações metabólicas, inflamatórias e hormonais, como a resistência à insulina que pode, em parte, potencializar a ligação entre obesidade e IC. 386 O tratamento deve ser conduzido conforme recomendado em diretrizes nacionais e internacionais, sobre prevenção de doenças cardiovasculares. 387,388 No entanto, não existem estudos prospectivos com evidências de que o IMC mais alto é definitivamente deletério e de que a perda de peso seria benéfica ou segura em ICFEr, embora possa ser recomendável para alívio de sintomas e controle de fatores de risco. 2,339 A relação da obesidade como fator desencadeante ou agravante de doença cardiovascular, particularmente na IC, nem sempre é clara. Como referido anteriormente, diversos estudos observacionais sugerem a existência de um fenômeno caracterizado como “paradoxo da obesidade" nos pacientes com IC. IMC entre 30 e 35 kg/m 2 em pacientes com IC se associam paradoxalmente commenor mortalidade e taxas de hospitalização quando comparados aos pacientes com IMC considerados normais. 154 Outros estudos sugerem distribuição em forma de "U" para a relação entre mortalidade e IMC nos pacientes com IC, em que a máxima mortalidade ocorre em pacientes com caquexia (IMC < 20 kg/m 2 ) e mortalidade comparativamente mais baixa nos pacientes com IMC nas faixas do normal, sobrepeso e obesidade leve (entre 20 e 35 kg/m 2 ), voltando a se verificar aumento da mortalidade quando o IMC ultrapassa 35 kg/m. 157-159 Considerando a natureza observacional destas pesquisas e a ausência de estudos prospectivos de intervenção neste cenário, os integrantes da diretriz não recomendam orientações formais de dieta para pacientes com sobrepeso e obesidade leve, com objetivo de alterar a evolução da síndrome. Parece razoável propor que, em indivíduos em risco de desenvolver IC, deva-se buscar a manutenção de peso adequado por dieta saudável e que, na coexistência de IC e obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m 2 ), devamos almejar redução de peso com o uso de estratégias preconizadas em diretrizes internacionais. Relatos de casos e pequenas séries sugerem que diferentes modalidades de cirurgia bariátrica podem ser seguras em pacientes selecionados com disfunção ventricular grave, desde que realizada por equipes multiprofissionais altamente treinadas. 155,156 As preparações para perda de peso contendo sibutramina ou derivados da efedrina podem contribuir para o desenvolvimento de IC e devem ser evitadas. A caquexia diagnosticada como perda de peso não edematoso involuntária, ≥ 6% do peso corporal total nos últimos 6 a 12 meses 387-389 ocorre em cerca de 5 a 15% dos pacientes com IC, especialmente aqueles com ICFEr em um estado de doença mais avançado. 154,388 Esta complicação grave está associada a sintomas mais intensos e capacidade funcional reduzida, hospitalizações mais frequentes e menor sobrevida. Os tratamentos potenciais podem incluir estimulantes de apetite, treinamento de exercícios e agentes anabolizantes, incluindo testosterona, em combinação com a aplicação de suplementos nutricionais e intervenções anticatabólicas, embora nenhuma destas estratégias tenha eficácia comprovada, e sua segurança seja desconhecida. 390,391 11.7. Diabetes melito Disglicemia e diabetes melito são muito comuns na IC. O diabetes melito é sabidamente um fator de risco para IC, independentemente da presença deDAC. 2,37,392 Embora a relação entre glicemia e ICseja incerta, 393 a incidênciade ICéduas aquatro vezesmaior emdiabéticos. Aproximadamente 12%dos diabéticos têm IC 394,395 e, naqueles em faixas etárias mais avançadas, a 468