ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Cabe pontuar que hipertensão resistente é incomumna presença de disfunção sistólica grave de VE em tratamento farmacológico otimizado. Como primeira linha do tratamento anti-hipertensivo na IC, deve-se buscar o uso de terapia tríplice (IECAs, BB e antagonistas dos receptoresmineralocorticóides) emdoses plenas testadas nos grandes ensaios clínicos de IC (ver recomendações no item 7.1 da IC Crônica). A troca de IECA para a associação sacubitril/valsartana em pacientes elegíveis para esta estratégia também pode ajudar no controle pressórico, considerando-se o efeito anti-hipertensivo adicional deste fármaco. 213 Anlodipino e hidralazina são fármacos testados empacientes com IC e também podem auxiliar no controle pressórico. 238,348 Alguns grupos farmacológicos não devem ser utilizados no controle de pressão em pacientes com IC, como bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos e bloqueadores alfa-adrenérgicos. 349-351 11.3. Insuficiência mitral Pacientes com miocardiopatia dilatada e ICFEr podem desenvolver insuficiência mitral (IM) secundária, em que os folhetos valvares e cordoalhas são estruturalmente normais, e a regurgitação mitral resulta de alterações da geometria do VE, que se torna globoso com o remodelamento progressivo, com afastamento dos músculos papilares, estiramento das cordoalhas e falha na coaptação dos folhetos valvares. 354 Neste contexto clínico, a IM secundária moderada à grave é considerada uma doença do músculo cardíaco, sendo marcador de mau prognóstico. 355 Apesar disto, não há evidências científicas sólidas até o momento que indiquem que a intervenção cirúrgica de redução da IM funcional na ICFEr associe-se com aumento da sobrevida em comparação ao tratamento clínico conservador, além de ser um procedimento com elevada mortalidade. 356,357 Quando existe indicação formal de revascularizaçãomiocárdica cirúrgica, pode-se considerar a abordagem cirúrgica da valva mitral, desde que fique documentada presença de IM grave sintomática, a despeito de tratamento clínico otimizado. Neste sentido, fármacos, como IECA e BB, bem como TRC, são eficazes em reduzir a intensidade da regurgitação mitral e seu impacto clínico. 358-360 O impacto do tratamento cirúrgico concomitante da IM moderada em pacientes que se submetem à revascularização miocárdica cirúrgica é menos documentado. 361 A abordagem de reparo transcateter é uma opção de menor risco, mas de eficácia inferior ao reparo cirúrgico, no que diz respeito ao grau de IM residual emmédio prazo. 362 Ainda que existam relatos indicando efeitos positivos sobre sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida, ainda não há evidência sólida de melhora na sobrevida com estratégias percutâneas. 363-366 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências ICFEr Diurético tiazídico para hipertensos apesar do uso de combinações de IECA (ou BRA), BB e antagonista mineralocorticoide I C - Hidralazina ou anlodipina para hipertensos apesar do uso de combinações de IECA (ou BRA), BB, antagonista mineralocorticoide e diurético I A 238,348 Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) no tratamento da HAS, pelo risco de piora da função sistólica III C - Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina/prazosin) como anti‑hipertensivos III A 349-351 Classe Os anti-hipertensivos na ICFEp podem incluir IECAs, BRAs, BB, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e diuréticos I C - Existe um paradoxo epidemiológico na relação entre IC e HAS, pois, em cenários de IC avançada, níveis mais baixos da PAS se associam com maior mortalidade. Na subanálise do banco de dados de estudo DIG, 352 a mortalidade foi significativamente maior para os pacientes commenor nível de PAS (< 100 mmHg) do que no grupo de referência com PAS de 130 a 139 mmHg. Resultados semelhantes foram relatados pelo Val-HeFT Valsartan Heart Failure Trial , no qual os pacientes no quartil mais baixo da PAS ≤ 110 mmHg apresentaram o quadro de IC mais grave com aumento significativo da mortalidade, assim como de internação por IC do que os pacientes nos quartis superiores da linha de base com PAS média 130 mmHg. 353 Nestes pacientes, a PAS mais elevada pode ser um marcador da capacidade do VE em gerar volume sistólico efetivo, ou melhor débito cardíaco. Nestes casos, o tratamento deve ser individualizado e com adequação. Recomendações  Classe Nível de Evidência Referências Tratamento clínico otimizado da IC para reduzir intensidade da IM funcional I B 358-360 Reparo valvar mitral cirúrgico (troca ou plastia) associado, quando existe indicação formal de revascularização miocárdica, para pacientes com IM secundária grave, apesar de tratamento clínico otimizado IIA C - Reparo valvar mitral cirúrgico (troca ou plastia) isolada, para pacientes com FEVE > 30%, risco cirúrgico baixo, IM secundária grave sintomática e refratária, apesar de tratamento clínico otimizado (incluindo TRC, se indicada) IIB C - Reparo valvar mitral percutâneo com MitraClip®, para pacientes com FEVE > 30%, risco cirúrgico elevado, IM secundária grave sintomática e refratária, apesar de tratamento clínico otimizado (incluindo TRC, se indicada) IIB B 362-366 11.4. Estenose aórtica Levando em conta a alta mortalidade observada na história natural dos pacientes com IC, associada à estenose aórtica crítica, que não submetidos a tratamento cirúrgico, deve-se 467