ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 10.2. Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares são comuns em pacientes com IC, podendo ser fonte de sintomas (palpitações, dor torácica, tontura e síncope), causar de morte súbita (taquicardia ventricular e FV) e contribuir para a progressão da disfunção ventricular. Diversos estudos têm encontrado associação entre densidade de extrassístoles ventriculares e ocorrência de disfunção ventricular esquerda, 317 enquanto que a redução da densidade de extrassístoles após ablação esteve associada ao aumento da fração de ejeção. 318 Apesar de não se reconhecerem limites precisos que indiquem benefício terapêutico, a ocorrência de grande carga de extrassístoles (> 24%) foi independemente associada a maior risco de taquicardiomiopatia. 317 Além da presença de extrassístoles, outros marcadores podem contribuir para a identificação de pacientes com risco aumentado de morte súbita; neste aspecto, a relação entre a presença de disfunção ventricular esquerda grave (FEVE < 35%) e a ocorrência de morte súbita tem sido amplamente documentada. Deve-se notar, entretanto, que até 24% dos pacientes com morte súbita e disfunção ventricular esquerda podem não ter causas arrítmicas detectadas em monitoramento de CDI para o óbito. 319 Já em pacientes com ICFEp, estima-se que a morte súbita seja causa de óbito em 10 a 30% dos casos. 320 É interessante notar que o benefício do CDI parece persistir mesmo em pacientes que recuperam parcialmente a função ventricular no seguimento, segundo subanálise post hoc do estudo SCD-HeFT. 321 A abordagem dos pacientes com IC e arritmias ventriculares deve ter início com a identificação e a correção de distúrbios eletrolíticos e metabólicos, bem como a retirada de medicações com potencial arritmogênico. Deve‑se reconhecer que a principal conduta terapêutica nestas condições é a administração das medicações apropriadas para o tratamento da IC, com as associações e as doses prescritas, de acordo com as recomendações atuais. Particularmente, o uso de BB, de antagonistas do receptor mineralocorticoide e da associaçãos acubitril-valsartana esteve associado a menor chance de morte súbita. 213,283,322 De fato, tem sido descrita a redução da frequência de morte súbita com a implementação de tratamento medicamentoso adequado. 322 O uso de antiarrítmicos é de valor limitado; o único agente correntemente considerado aceitável é amiodarona, embora exitam dúvidas sobre sua segurança em pacientes com classe funcional III da NYHA. 288 A administração de amiodarona a pacientes com IC não reduz a chance de morte súbita, mas pode aliviar sintomas e reduzir a frequência de disparos de cardiodesfibriladores. 323 A ablação de arritmias por radiofrequência pode ser útil para pacientes com sintomas limitantes apesar de tratamento medicamentoso, para reduzir a frequência de disparos de cardiodesfibriladores ou para pacientes com arritmias ventricular sustentada frequente ou incessante. 324 11. Comorbidades na insuficiência cardíaca 11.1. Doença arterial coronariana A doença aterosclerótica das artérias coronárias (DAC) é a principal causa de IC em todo mundo, incluindo o Brasil. 15,325 A isquemia miocárdica participa diretamente da fisiopatologia da disfunção sistólica, bem como das alterações das fases da diástole e, portanto, da ICFEp. 326,327 A reversão da isquemia, com procedimentos de revascularização miocárdica, deve ser sempre considerada em pacientes com IC. 328-330 A avaliação não invasiva de DAC e/ou isquemia ajuda na avaliação diagnóstica, prognóstica e no planejamento terapêutico. 331-333 A escolha do método desta avaliação depende de vários fatores, mas também da disponibilidade e da experiência Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Controle de frequência cardíaca Betabloqueador via oral como primeira opção para controle de FC em pacientes euvolêmicos e em classe funcional I-II da NYHA. I A 302 Digoxina para controle de FC em pacientes com FA sintomáticos, apesar de terapêutica otimizada (incluindo BB ou quando betabloqueador não é tolerado ou contraindicado) IIA B 303 Ablação do nó AV para controle da FC, em pacientes não responsíveis ou intolerantes às medicações empregadas (pacientes ficarão dependentes de marca‑passo e TRC pode ser considerada; ver recomendações no quadro do item 9.1.5) IIB B 304 Nível de Evidência Amiodarona antes e após a cardioversão elétrica com sucesso, para manter o ritmo sinusal IIA B - Ablação da FA (paroxística ou persistente) para restaurar o ritmo sinusal em pacientes sintomáticos, intolerantes ou irresponsivos a drogas antiarrítmicas, para redução de morbidade e mortalidade IIA B 307,308 Cardioversão elétrica ou farmacológica com amiodarona, para melhora adicional dos sintomas de IC, em pacientes persistentemente sintomáticos, apesar do tratamento ideal para a IC e com FC controlada IIB B 306 Nível de Evidência Uso dos escores CHA 2 DS 2 -VASc e HAS-BLED para estimar o risco tromboembólico e de sangramento, respectivamente, associado ao uso de anticoagulantes orais I B 312,313 Uso de anticoagulante oral quando o escore CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2, independente da estratégia usada (controle frequência ou ritmo) I A 314,315 Uso de anticoagulante oral quando o escore CHA 2 DS 2 -VASc = 1, independente da estratégia usada (controle frequência ou ritmo) IIA C - 465