ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 10. Arritmias comuns na insuficiência cardíaca crônica 10.1. Fibrilação atrial FA é a arritmia mais comum na IC, independente da função sistólica, levando ao aumento do risco de complicações tromboembólicas, particularmente AVC isquêmico, podendo também levar à exacerbação dos sintomas da IC. 298 Pacientes em ritmo sinusal, que desenvolvem FA em sua evolução usualmente pioram da IC. 299 A FA pode piorar os sintomas da IC por vários mecanismos: redução do débito cardíaco pela perda da sístole atrial; aumento do consumo de oxigênio (VO 2 ) pelo miocárdio e redução da perfusão coronariana nos períodos de maior FC; ativação neuro- humoral; e piora da função sistólica pela resposta ventricular acentuada. Situação diferente é a do paciente que desenvolve IC devido à FA, com resposta ventricular rápida (usualmente > 150 bpm), entidade denominada “taquicardiomiopatia”, de prognóstico mais favorável com a correção da FA. 300 Alguns aspectos necessitam ser considerados em pacientes com IC que apresentam FA, especialmente quando se faz o primeiro diagnóstico do episódio de FA ou ela é paroxística: 298 • Identificação de causas corrigíveis: distúrbios eletrolíticos, disfunção tireoidiana, doença valvar mitral, hipertensão arterial não controlada, infecção, uso abusivo de álcool e isquemia miocárdica. • Necessidade de controle da FC. • Necessidade de controle do ritmo cardíaco. • Avaliaçãodo riscodeAVCenecessidadedeanticoagulação. A FC ideal em pacientes com FA e IC ainda é motivo de debate, mas especialistas sugerem frequência entre 60 e 100 bpm, 301 podendo ser aceitável até o limite de 110 bpm. 302 FC < 70 bpm pode estar associada a pior prognóstico, 303 e este achado pode explicar, em parte, porque BB utilizados em dose máxima podem não reduzir a mortalidade na IC em pacientes com FA. 303,304 Existe intensa controvérsia sobre a segurança do uso da digoxina em pacientes com FA, embora este fármaco seja eficaz para a redução da frequência ventricular. 232 Devemos considerar que todas as análises que apontam risco com uso de digoxina são baseadas em estudos observacionais ou análise post hoc de ensaios clínicos, o que limita singnificativamente a qualidade da evidência. Subanálise recente de grande ensaio clínico sugere que níveis séricos de digoxina acima de 1,2 ng/mL estão associados com risco aumentado de morte em pacientes com IC e FA. 233 Em pacientes com IC, a estratégica de controle do ritmo não se mostrou superior à do controle da frequência, na redução da mortalidade e da morbidade. 305 A cardioversão elétrica de urgência só é indicada se houver deterioração hemodinâmica; caso contrário podem se realizar o tratamento da IC e o controle da FC, antes de uma possível cardioversão. Não é raro, nesta situação, a reversão espontânea para ritmo sinusal, com a compensação clínica do paciente. A estratégia de controle do ritmo é melhor reservada para pacientes com causas secundárias reversíveis (por exemplo: hipertireoidismo), ou fatores precipitantes óbvios, como uma infecção. A amiodarona é eficaz para reverter quimicamente a FA para ritmo sinusal, reduzir os paroxismos de FA e ajudar na manutenção do ritmo sinusal, após a reversão espontânea ou elétrica. 306,307 A eficácia e a segurança da ablação por cateter no átrio e veias pulmonares, como estratégia de controle do ritmo na IC, ainda são controvertidas, embora estudos recentes demonstrem potenciais benefícios clinícos relevantes. Metanálise que incluiu 914 pacientes com disfunção ventricular demonstrou melhora da FEVE e capacidade funcional. 308 Recentemente, o estudo CASTLE-AF ( Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation ), ensaio clínico randomizado que arrolou 363 pacientes comdisfunção de VE (FEVE<35%), FAparoxística ou persistente com implante de CDI/TRC mostrou benefícios clínicos emdesfechos duros semprecedentes, com redução em mortalidade total, mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC. 309 Trata‑se, entretanto, de estudo de pequeno porte, conduzido por grupos especializados com ampla experiência na técnica, que pode não ter reprodutibilidade se aplicado em grande escala. Pacientes com FA e IC sempre devem ser estratificados para o risco de eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos. Para este fim, sugerimos o uso dos escores CHA 2 DS 2 -VASc e HAS-BLED. 310,311 Por definição, todo paciente com IC e FA terá escore CHA 2 DS 2 -VASc igual a 1, e muitos terão comorbidades associadas que incrementam o risco de embolia. Desta forma, a maioria destes pacientes tem indicação de anticoagulação oral crônica. Diretrizes internacionais e brasileiras 312,313 sobre o tratamento da FA estão disponíveis e detalham as estratégias para prevenção de eventos tromboembólicos. Metanálise recente sugere que o benefício adicional dos anticoagulantes de ação direta (DOACs, a saber: rivaroxabana, apixabana e dabigartana) empacientes com IC é semelhante ao benefício naqueles sem IC, tornando-se excelente opção neste cenário, 314,315 exceto em pacientes com próteses mecânicas valvares 316 e com estenose mitral reumática. Recomendações Classe Nível de Evidência Referências CDI na disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III (NYHA), de etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização miocárdica, com terapêutica otimizada e com boa expectativa de vida em 1 ano I A 286,287 CDI na disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III (NYHA), de etiologia não isquêmica, com terapêutica otimizada e com mais de 6 meses de evolução IIA A 288-295 CDI no infarto do miocárdio com menos de 40 dias de evolução, miocardiopatia isquêmica com indicação de revascularização, miocardiopatia com fração de ejeção > que 35% ou baixa expectativa de vida em 1 ano III B 288-290 464