ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ) sugere incremento no risco de morte e admissão por IC naqueles com QRS < 134 ms. 270 9.1.3. Bloqueio atrioventricular Pacientes com IC e disfunção ventricular sistólica, que têm bloqueio atrioventricular com indicação de marca-passo, têm benefício com TRC (estímulo biventricular) demonstrado em um ensaio clínico randomizado de moderado porte. 271 Este efeito ocorreu prioritariamente no desfecho clínico de visitas a emergência ou hospitalização por IC. Pacientes com FA sintomática com indicação de ablação atrioventricular também parecem ter benefício sobre morbidade quando recebem estímulo biventricular. 272,273 9.1.4. Fibrilação atrial O benefício da TRC em pacientes com FA persistente ou permanente é atenuado de forma significativa. 274 Especula- se que isto se deva a taxa relativamente baixa de estímulo biventricular que se alcançou nestes pacientes na maioria das subanálises de ensaios clínicos. Metanálise de estudos observacionais também demonstram que indivíduos ressincronizados com FA têm taxa maior de não resposta clínica e aumento do risco de morte. 275 Dados de registro clínico sugerem que aqueles que se submetem à ablação atrioventricular podem recuperar em parte os benefícios da TRC, porém esta hipótese não foi ainda comprovada em estudos clínicos prospectivos. 276 9.1.5. Marca-passo convencional e/ou cardiodesfibrilador implantável Estudos preliminares não randomizados sugerem que pacientes com IC e disfunção ventricular esquerda, que tenhammarca-passo convencional ou estimulação persistente de CDI, e apresentem piora clínica e/ou ecocardiográfica clara podem ter beneficio com upgrade para TRC. 277-279 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo TRC para IC sintomática, com FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal, com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS ≥ 150 ms, apesar de terapêutica otimizada, para reduzir morbidade e mortalidade I A 65,262-269 TRC para IC sintomática, com FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal, com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS entre 130-150 ms, apesar de terapêutica otimizada, para reduzir morbidade e mortalidade IIA A 65,268,269 Morfologia de bloqueio completo de ramo direito ou bloqueio inespecífico TRC para IC sintomática, com FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal com morfologia de não bloqueio completo de ramo direito, ou bloqueio inespecífico, e duração de QRS > 160 ms, apesar de terapêutica otimizada IIB B 65,268-270 TRC para IC sintomática, com FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal, com morfologia de não bloqueio completo de ramo esquerdo e duração QRS ≤160 ms III A 65,268-270 Bloqueio atrioventricular TRC para ICFEr com indicação de estimulação ventricular por bloqueio atrioventricular avançado, para reduzir morbidade IIA B 271-273 FA TRC para IC sintomática em classe NYHA III-IV ecom FEVE ≤ 35% (apesar de terapêutica otimizada), em FA, com duração de QRS ≥ 130 ms e padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo, desde que se adote estratégia que garanta a estimulação biventricular IIB B 264,274-276 Upgrade TRC para IC sintomática, com FEVE ≤ 35%, que tenham recebido marca‑passo convencional ou CDI e evoluam com piora clínica evidente, apesar de terapêutica otimizada, na vigência de alta proporção de estímulo ventricular direito documentada IIB B 277-279 9.2. Cardiversor desfibrilador implantável A morte súbita é responsável por 30 a 50% dos óbitos dos portadores de IC, e cerca de 80% delas são decorrentes de arritmias ventriculares como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular (FV). 280 É importante ressaltar que o tratamento atual da IC com as drogas antagonistas neuro‑hormonais (BB, antagonistas da aldosterona e inibidor da neprilisina) exercem efeitos significativos na redução de morte por progressão da IC e também de morte súbita por arritmia ventricular. 213,281-283 Os maiores preditores de risco para morte súbita são a morte súbita recuperada, a documentação de um episódio de taquicardia ventricular sustentada (TVS) e a presença de disfunção ventricular com fração de ejeção ≤ 35%. 284 9.2.1. Cardiversor desfibrilador implantável na prevenção secundária de morte súbita Vários estudosmulticêntricos e randomizados documentaram a efetividade do CDI em reduzir o risco de morte súbita em pacientes de alto risco (prevenção secundária) quando comparados às drogas antiarrítmicas. Os estudos de prevenção secundária contemplaram, em sua maioria, pacientes portadores de miocardiopatia de etiologia isquêmica, que 462