ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 favoráveis. O estudo PEP-CHF ( Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure ), 247 utilizando perindopril vs. placebo e uma população idosa com FEVE ≥ 45%, demonstrou redução do risco relativo para internação por IC de 37% no primeiro ano do estudo, porém este benefício não se sustentou até o período final de seguimento de 2,1 anos. Já o estudo CHARM‑Preserved, 246 alocando população de 3.025 pacientes com FEVE ≥ 40%, verificou redução significativa do risco de hospitalização por IC em 26% no grupo que recebeu candesartan vs. placebo. No entanto, outro ensaio clínico utilizando um BRA, o I-PRESERVED, 252 não demonstrou o benefício neste desfecho com o uso de irbesartana. A espironolactona foi testada contra placebo em pacientes com ICFEp no estudo TOP-CAT. 248 O benefício foi conseguido às custas de uma elevação da taxa de hiperpotassemia, mas sem determinar risco de desfecho clínico sério ou necessidade de terapia de substituição da função renal. O estudo de variações regionais do TOP-CAT tambémdemonstrou benefício clínico do uso de espironolactona sobre hospitalizações por IC apenas nos pacientes arrolados na América do Norte e América Latina. 251 8.4. Evidências em benefício dos sintomas e na capacidade de exercício O tratamento dos fatores etiológicos e morbidades tem impacto reconhecido sobre sintomas e indicadores de qualidade de vida, basicamente utilizando IECA, diuréticos e BRA. 247,253,254 Existem ainda evidências de que o treinamento físico pode melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. 181,255-257 O estudo Ex-DHF ( Exercise training in Diastolic Heart Failure ) 181 demonstrou que o exercício combinado supervisionado por 3 meses melhorou o consumo de pico de oxigênio. 8.4.1 Manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada considerando os fenótipos mais comuns e as comorbidades Os resultados de estudos mais bem desenhados para os diferentes fenótipos fisiopatológicos e clínicos ainda são aguardados, mas a abordagem conjunta desses perfis de apresentação clínica, em relação às morbidades, tem sido sugerida. 258,259 A proposição de fenótipos por apresentação clínica 243 considera as seguintes variações: • Fenótipo I: paciente com elevação da pressão de enchimento do VE induzido prioritariamente ao exercício, remodelamento atrioventricular, dispneia ao exercício e níveis séricos de peptídeo natriurético normal ou levemente elevado. • Fenótipo II: paciente que se apresenta congesto, com alterações diastólicas e remodelamento cardíaco marcado e com peptídeo natriurético elevado. Este é o fenótipo mais comuns nos ensaios clínicos. • Fenótipo III: paciente com hipertensão pulmonar e possível remodelamento do coração direito e, eventualmente, sintomas de congestão venosa sistêmica. Neste grupo, não há evidências claras de benefício em desfechos clínicos robustos baseadas em ensaios clínicos randomizados. Existem proposições de algoritmos de tratamento que consideram estes fenótipos e a presença de diferentes comorbidades clínicas, porém estes não apresentam validação científica sólida. 259 9. Terapia de ressincronização cardíaca e cardiodesfibrilador implantável 9.1. Terapia de ressincronização cardíaca A eficácia da TRC está amplamente documentada em diversos ensaios clínicos, combenefícios clínicos inquestionáveis relacionados à melhora de sintomas e da qualidade de vida, redução de admissões hospitalares emelhora da sobrevida. 260-266 De forma geral, foram incluídos nestes estudos pacientes com IC sintomáticos apesar da terapia medicamentosa otimizada, com disfunção sistólica grave (FEVE < 30% ou < 35%) e distúrbios de condução intraventricular com duração do complexo QRS > 120 ms. A resposta individual à TRC, entretanto, é variável, e muitos pacientes podem não se beneficiar desta estratégia de tratamento (denominados "não respondedores” ou “hiporrespondedores"). Diversos estudos, de forma consistente, tambémdefinemcaracterísticas clínicas de pacientes "hiperrespondedores", como etiologia não isquêmica, sexo feminino, duração do complexo QRS > 150 ms, padrão típico de BRE, átrios esquerdos demenor volume e IMC<30 kg/m². 267 9.1.1. Padrão debloqueio de condução intraventricular Existe consistência na demonstração de que os benefícios clínicos da TRC se restringem àqueles pacientes com IC, disfunção ventricular grave e padrão de BRE. 65,268,269 Metanálise de cinco ensaios clínicos (CARE-HF, COMPANION, RAFT, MADIT-CRT e REVERSE), envolvendo 6.523 participantes, não demonstrou redução emmorte e/ou hospitalização por IC em 1.766 pacientes sem morfologia de BRE (razão de chance − RC de 0,99; intervalo de confiança de 95% 0,82-1,20). 270 9.1.2. Duração do complexo QRS A duração do complexo QRS também exerce um papel relevante na probabilidade de benefício da TRC. Análise de subgrupo do ensaio clínico RAFT não demonstra benefício clínico sobre o desfecho primário (morte ou hospitalização por IC) nos pacientes com duração intrínseca do QRS < 150 ms. 264 Em pacientes sem padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo, subanálise do estudo RAFT sugere pequena probabilidade de benefício apenas nos pacientes com duração de QRS > 160 ms, 269 enquanto que subanálise do estudo MADIT-CRT ( Multicenter Automatic Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Diuréticos de alça ou tiazídicos para diminuir sintomas congestivos I B 253 Tratamento de comorbidades como isquemia miocárdica, FA e hipertensão, conforme diretrizes vigentes, para diminuir sintomas ou progressão da doença I C - Espironolactona para redução de hospitalizações IIA B 248,249,251 BRAs para para redução de hospitalizações IIB B 246,249,252 461