ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 débito cardíaco deprimido em repouso, ou aos exercícios somados a um contexto de FEVE assumida como preservada (≥ 50% para a maioria dos autores). Entretanto, a etiologia e a fisiopatologia subjacentes à síndrome, determinam um espectro fenotípico bastante variado, 243 fato que também dificulta uma uniformização dos critérios diagnósticos para a ICFEp. 244 Adicionalmente, temos que assumir também que as comorbidades são altamente prevalentes nesses pacientes e estão relacionadas à disfunção ventricular e vascular, bem como a prognóstico clínico, 245 necessitando, muitas vezes, de tratamento específico. Tais considerações ajudam a explicar porque os ensaios clínicos desenhados para o tratamento da ICFEp falharam em demonstrar os mesmos benefícios em desfechos clínicos alcançados pelos estudos que alocaram a população com FEVE reduzida. As evidências dos resultados dos estudos em tratamento para a ICFEp podem ser lidas sob o ponto de vista de redução de desfechos de mortalidade, hospitalização ou melhora dos sintomas. 8.2. Evidências em redução da mortalidade A maioria dos ensaios clínicos recentes tem como objetivo principal o desfecho composto de redução da mortalidade e/ou da hospitalização. Nenhum estudo demonstrou efeito estatisticamente convincente na redução da mortalidade como desfecho isolado. 246-248 Apesar de recente metanálise 249 ter demonstrado benefício do uso de BB sobre mortalidade total e cardiovasculares, estes resultados foram baseados em apenas três ensaios clínicos (n = 1.046 pacientes) de pequeno porte. 250 Em análise post hoc que estudou variações regionais do ensaio clínico TOP-CAT, 248,251 o tratamento com espironolactona nas Américas causou redução estatisticamente significativa de 26% da mortalidade cardiovascular, enquanto nos pacientes alocado na Rússia e na Geórgia não se observou tal efeito. 8.3.Evidências em redução das internações hospitalares Apesar de baseado em resultados de desfechos secundários, alguns estudos com IECAs e BRAs alcançaram resultados Figura 7.1 – Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção (FE) reduzida. IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; NYHA: New York Heart Associataion; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; FC: frequência cardíaca; FA: fibrilação atrial; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; CDI: cardiodesfibrilador implantável. IC com FE Reduzida e Sintomática 3-6 meses 3-6 meses 3-6 meses TERAPIA TRIPLA IECA (ou BRA se intolerante) Betabloqueador Antagonista Mineralocorticoide Reavaliação Clínica e Funcional Assintomático NYHA I Sintomático NYHA II-III Sintomático NYHA IV Manter Terapia Tripla Reavaliar Função de VE Avaliação com Especialista em IC Estratégias Terapêuticas Adicionais ± ± ± ± ± FEVE ≤ 35% FEVE ≤ 35% FEVE ≤ 35% Ritmo Sinusal BRE FEVE ≤ 45% Ritmo Sinusal ou FA FEVE < 35% Afrodescendente autodeclarado FEVE ≤ 35% Ritmo Sinusal FC ≥ 70 bpm Trocar IECA/BRA por Sacubitril- Valsartana Ivabradina Nitrato e Hidralazina Digoxina TRC TRC CDI CDI QRS > 150 ms 120-150 ms Isquêmico Não Isquêmico Classe I Classe IIA Diuréticos (mínima dose necessária) 460