ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 mulheres e ≤ 20 mL de alcool para homens) em pacientes com IC crônica estável de outras etiologias (não relacionada com uso de alcool) é controvertido. Os potenciais riscos devem ser explicados ao paciente, e a decisão de uso pode ser compartilhada. 6.7. Vacinação 6.7.1. Vacina para influenza e pneumococo Recomendamos a vacinação anual contra influenza para todos os pacientes com IC. Estudo recente sugere redução nas internações por doença cardiovascular dos pacientes que foram vacinados. 167,168 A evidência de benefícios cardiovasculares com a vacinação para pneumococos é menos consistente, mas, na avaliação dos riscos e dos benefício, os integrantes desta diretriz mantêm a recomendação desta imunização. 168 6.8. Reabilitação cardiovascular Programas de exercício na IC estão protocolados há mais de duas décadas e promovem progressivo aumento da capacidade funcional, requerendo aumento gradual da carga de trabalho de 40 a 70% do esforço máximo, por 20 a 45 minutos, três a cinco vezes por semana, por 8 a 12 semanas. 169 Quando se dispõe do teste cardiopulmonar, o limiar anaeróbico é o ponto ideal para o treinamento aeróbico, que deve ser associado a exercícios de resistência por grupos musculares, com benefícios funcionais, na qualidade de vida, no balanço autonômico e no perfil neuro‑humoral. 170 No entanto, os efeitos em longo prazo ainda não estão completamente estabelecidos, mas há indícios de ação favorável no remodelamento ventricular esquerdo. 171 Estudos randomizados pequenos, revisões sistemáticas e metanálises têm demonstrado que o treinamento físico regular é seguro, aumenta a tolerância aos exercícios, melhora a qualidade de vida e reduz hospitalizações por IC. 172-174 Um único e grande estudo randomizado multicêntrico, o HF-ACTION ( Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training ), 175 mostrou modesta, mas não significante redução nos desfechos primários de morte e hospitalizações por todas as causas, mas demonstrou benefícios significativos na qualidade de vida e nas hospitalizações por IC, concluindo que a aderência à meta prescrita foi irregular ao longo do estudo. A aderência aos programas de exercícios foi reavaliada em estudo subsequente, como um fator determinante para os benefícios a médio prazo. 176 Análise do Cochrane Heart Group 177 sobre treinamento físico empacientes com ICFEr mostrou tendência de redução de mortalidade com exercício após 1 ano de seguimento. Comparado ao controle, o grupo de treinamento físico teve menor taxa de hospitalização por IC, melhorando a qualidade de vida. Para pacientes com sintomas avançados (classe IV da NYHA), ainda não há dados suficientes para indicar programas de exercício. Apenas um estudo randomizado realizado em nosso meio testou programa de exercícios diários com ventilação não invasiva para pacientes internados com IC descompensada, demonstrando benefícios funcionais. 178 Na ICFEp há também evidências recentes que mostram benefícios funcionais avaliados pelo VO 2 pico medido pelo teste cardiopulmonar, 179 pela qualidade de vida 180 e pela função diastólica avaliada pelo ecocardiograma. 181,182 Independente da FEVE, preservada ou reduzida, a reabilitação cardiovascular com exercícios físicos personalizados é recomendada. Internacionalmente, os programas de reabilitação cardíaca são realizados em vários formatos, utilizando modalidades isoladas ou associadas. Os treinamentos aeróbicos recomendados podem ser contínuos, geralmente com intensidade de 60 a 70% da frequência cardíaca máxima (FCmax) ou limitado ao limiar anaeróbico identificado no teste cardiopulmonar, 183 ou os treinamentos aeróbicos intervalados ( High Intensity Interval Training − HIIT). Estudo multicêntrico recentemente publicado comparou as duas modalidades e concluiu que os benefícios são semelhantes. 184 A associação do treinamento físico aeróbico aos exercícios resistidos com pesos de 40 a 60% da contração voluntária máxima (CVM), maior peso elevado voluntariamente ao menos uma vez, tem sido sugerida por revisão sistemática, com benefícios adicionais. 185 Também os exercícios respiratórios têm sido encorajados para serem incorporados aos programas com treinamento aeróbico. 186 Entretanto, exercícios extenuantes ou puramente isométricos devem ser desencorajados. Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Programas de manejo de IC, para melhorar adesão, autocuidado e qualidade de vida, e reduzir hospitalizações, mortalidade e custos hospitalares I A 134-137,142 Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular), para ICFEr em classes funcionais II a III (NYHA), para melhorar qualidade de vida e capacidade funcional I A 172-177 Vacina contra influenza , para prevenção de fatores agravantes na IC I B 167,168 Vacina contra pneumococos. Para prevenção de fatores agravantes na IC I C - Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular) para ICFEp em classes funcionais II a III (NYHA), para melhorar capacidade funcional e função diastólica IIA B 179-182 Suplemento alimentar com ácidos graxos poli-insaturados n-3, para redução de mortalidade e internações cardiovascular IIA B 160 Evitar a ingesta excessiva de sal (> 7 g por dia) IIA B 15,144,145 Exercícios físicos para pacientes com IC instável clinicamente, com miocardite aguda ou processos infecciosos agudos sistêmicos III C - 454