ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 a restrição excessiva de sódio (< 5 g de sal por dia), em comparação com dieta com teor normal de sódio (~ 7 g de sal por dia), pode associar-se a efeitos deletérios nos pacientes com IC crônica, incluindo exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior número de hospitalização e maior mortalidade. 146-149 Por outro lado, em pacientes com IC gravemente sintomática ou avançada (estágio D), há relatos sugerindo que a restrição mais intensa de ingesta de sódio possa ter benefícios em reduzir sintomas congestivos e reinternações. 150 Considerando os achados expostos, parece prudente recomendar que se evite ingesta excessiva de sódio (em níveis > 7 g de sal cloreto de sódio por dia) para todos pacientes com IC crônica. 6.3. Restrição hídrica É marcante a carência de estudos avaliando o efeito da restrição de ingesta de fluidos em pacientes com IC, particularmente naqueles já recebendo tratamento medicamentoso moderno, incluindo os bloqueadores neuro-hormonais.O assunto foi recentemente abordado em revisão sistemática de seis estudos, concluindo-se que a ingesta liberal de fluidos não exerceu efeito desfavorável sobre hospitalizações ou mortalidade nos pacientes com IC. 151 Estudo de porte moderado demonstrou redução de hospilizações em pacientes randomizados para restrição hídrica de 1.000 mL por dia quando comparado à ingesta de 2.000 mL por dia. 148 Outros estudos de menor porte mostram resultados inconsistentes. 152-153 Portanto, com base nas evidências disponíveis, não é possível estabelecermos recomendações específicas e detalhadas sobre o emprego de restrição hídrica em pacientes com IC crônica. 6.4. Dieta e perda de peso na insuficiência cardíaca Existe um conceito bem estabelecido no cenário da prevenção primária das doenças cardiovasculares de que o aumento do índice de massa corporal (IMC) acima de 25 kg/m 2 é acompanhado do aumento do risco de complicações médicas. Vários estudos têm mostrado que a obesidade e a sua duração têm correlação com desenvolvimento de remodelamento e queda da função sistólica ventricular esquerda, potencialmente reversíveis com a perda de peso. 154,155 No cenário da IC grave e avançada, há ainda relatos de casos sugerindo efeitos benéficos da perda de peso em obesos mórbidos. 156 Parece razoável propor que, em indivíduos com risco de desenvolver IC, deva-se buscar a manutenção de peso adequado por dieta saudável e que, na coexistência de IC e obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m 2 ) é preciso almejar redução de peso com o uso de estratégias preconizadas em diretrizes internacionais. Relatos de casos e pequenas séries sugerem que diferentes modalidades de cirurgia bariátrica podem ser seguras em pacientes selecionados com disfunção ventricular grave, desde que realizadas por equipes multiprofissionais altamente treinadas. 156 Estudos observacionais sugerem a existência de um fenômeno caracterizado como “paradoxo da obesidade” nos pacientes com IC. IMC entre 30 e 35 kg/m 2 associa‑se paradoxalmente com menor mortalidade e taxas de hospitalização quando comparado a IMC considerados normais (entre 20 e 25 kg/m 2 ). 154 Outros estudos sugerem distribuição em forma de “U” para a correlação entre mortalidade e IMC nos pacientes com IC, em que a máxima mortalidade ocorre em pacientes com caquexia (IMC < 20 kg/m 2 ), mortalidade comparativamente mais baixa nos pacientes com IMC nas faixas do normal, sobrepeso e obesidade leve (entre 20 e 35 kg/m 2 ), e aumento da mortalidade quando o IMC ultrapassa 35 kg/m 2 . 157-159 Considerando as limitações metodológicas destes estudos, os integrantes da diretriz optaram por não recomendar orientações formais de dieta para pacientes com sobrepeso e obesidade leve. 6.4.1. Ácidos graxos poli-insaturados n-3 O estudo multicêntrico randomizado e controlado GISSI‑HF mostrou pequeno benefício do emprego de ácidos graxos poli‑insaturados n-3 (1g aodia) empacientes comICFEr ouECFEp. Os resultados mostraramdiscreta, porém significante, redução na mortalidade por qualquer causa e no desfecho combinado de morte ou hospitalização por causa cardiovascular. 160 6.4.2. Coenzima Q10 A coenzima Q10 (CoQ10) é um suplemento alimentar com efeitos potenciais benéficos no sistema cardiovascular. Uma metanálise incluindo 914 pacientes investigados nesses estudos sugeriu ausência de efeitos benéficos da CoQ10 em pacientes com IC. 161 Estudo recente de pequeno a moderado porte sugere efeitos benéficos da CoQ10 sobre desfechos cardiovasculares maiores. 162 Os integrantes da diretriz brasileira consideram que novos estudos são necessários para confirmar estes resultados, antes que se possa fazer recomendação do uso de CoQ10 na IC. 6.4.3. Vitamina D Estudos observacionais têmmostrado que a deficiência de vitamina D tem alta prevalência em pacientes com IC, e que ela está associada a pior prognóstico. 163 Alguns estudos clínicos testaram a reposição de vitamina D em pacientes com IC produzindo resultados contraditórios. 164,165 Recente metanálise mostrou efeito neutro da suplementação de vitamina D em pacientes com IC, não demonstrando melhora da função ventricular esquerda ou da tolerância ao exercício. 166 6.5. Tabagismo e drogas ilícitas Todos os pacientes com IC devem ser encorajados a parar de fumar, preferencialmente com o auxílio de serviços especializados, para cessação do tabagismo, podendo utilizar terapias de reposição de nicotina e/ou fármacos moduladores, de acordo com recomendações universalmente aceitas. 6.6. Uso de bebidas alcoólicas Pacientes commiocardiopatia dilatada de origem alcoólica devem ser aconselhados a se absterem completamentedo uso de bebidas alcoólicas, o que pode se traduzir em melhora substancial da função ventricular. 112 Naqueles que não conseguem abstinência completa, a redução na ingesta pode trazer benefícios parciais. O uso permissivo de bebidas alcoólicas em pequena quantidade (≤ 10 mL de alcool para 453