ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 5. Prevenção da insuficiência cardíaca 5.1. Introdução A prevenção de IC clinicamente manifesta envolve a abordagem por estágios, como descrito no item 1 de IC Crônica. Pacientes em estágios A (com fatores de risco e sem alteração na função e estrutura cardíacas) e B (com alteração na estrutura e função cardíacas) ainda não desenvolveram sintomas e sinais de IC. As recomendações para prevenir o desenvolvimento de IC sintomática foram baseadas em intervenções que comprovadamente reduzem a progressão para IC. Estratégias terapêuticas, que reduzem eventos cardiovasculares, mas não diminuem a progressão para IC, não são abordadas neste capítulo. 5.2. Prevenção no estágio A O tabagismo aumenta o risco de IC independentemente da presença de DAC. 106,107 Embora os mecanismos envolvidos ainda sejam incertos, observa-se associação entre a intensidade e duração do tabagismo com os marcadores séricos de injúria miocárdica e anormalidades na estrutura e na função cardíacas. 108,109 Estudos observacionais têm indicado que a ingesta de álcool em quantidade leve à moderada poderia estar associada ao menor risco de IC. 110,111 No entanto, não se deve recomendar ingesta de álcool com esta finalidade, tendo em vista a falta de ensaios clínicos randomizados atestando benefício, e também o risco de outras complicações, como dependência química, pancreatite e cirrose. Além disto, já estão bem documentados o risco de dano miocárdico induzido pelo alcool e o desenvolvimento da miocardiopatia alcoólica. 112 Para indivíduos que fazem ingesta excessiva de álcool, deve-se recomendar que limitem a menos de sete doses por semana para homens, enquanto, em mulheres, estes níveis são menos definidos. 110 A elevação das transaminases hepáticas parece identificar indivíduos com maior risco de IC relacionado ao consumo de álcool. 113 A hipertensão arterial é fator de risco para desenvolvimento de IC, tanto por aumentar o risco de infarto do miocárdio quanto por levar a anormalidades na estrutura e na função cardíacas, decorrentes do aumento da pós-carga arterial, especialmente em indivíduos negros. 114 O tratamento da hipertensão reduz o risco de hospitalização por IC ou IC fatal em indivíduos hipertensos previamente assintomáticos. 115-117 Ensaio clínico randomizado recentemente demonstrou que uma meta de pressão arterial sistólica (PAS) < 120 mmHg comparada a uma meta abaixo de 140 mmHg, para indivíduos hipertensos e com elevado risco cardiovascular, resulta em menor risco de IC, mas isto não foi observado em outros estudos e nem em indivíduos diabéticos. 118,119 Em metanálise subsequente, uma meta de PAS abaixo 130 mmHg reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores e de acidente vascular cerebral (AVC), mas não reduziu o risco de IC. 120 Em pacientes com DAC conhecida, as estatinas parecem ter efeito apenas modesto na progressão para IC. 121-123 Metanálise demonstrou que, em pacientes com DAC estável ou história de síndrome coronariana aguda, as estatinas reduzem de maneira modesta o risco de hospitalização por IC comparadas ao placebo, mas sem efeito nas mortes por IC. 123 Este achado parece ser independente da ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) precedendo o desenvolvimento de IC. 123 Por outro lado, as estatinas são recomendadas, por reduzirem eventos cardiovasculares maiores nesta população. 124 Em pacientes com diabetes melito tipo 2 e elevado risco cardiovascular, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), foi superior ao placebo na redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC. 125 Este efeito parece ir além do controle glicêmico, já que foi observado apesar de redução apenas modesta da hemoglobina glicada, e estudos que testaram o controle intensivo da glicemia não mostraram superioridade a um controle menos intensivo na redução de eventos cardiovasculares ou progressão para IC. 126,127 A canagliflozina, outro inibidor da SGLT2, também teve redução significativa das hospitalizações por IC, mas foi associada a maior risco de amputações de extremidades dos membros inferiores, limitando sua indicação. 128 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Dosagem do BNP e NT-proBNP quando há dúvida no diagnóstico da IC I A 23,33 Dosagem de BNP e NT-proBNP para estratificação prognóstica na IC I A 34,99 Medidas seriadas de BNP e NT‑proBNP como complemento ao exame físico, para avaliar resposta ao tratamento IIB B 100 Dosagem de troponina T ou I na estratificação prognóstica IIB B 103 Medidas seriadas de BNP e NT‑proBNP para guiar tratamento, com alvo pré‑definido a ser atingido III B 101 Recomendações Classe Nível de Evidência Referências Tratamento da hipertensão I A 114-117 Interrupção do tabagismo I C - Redução da ingesta excessiva de álcool I C - Uso de estatinas para pacientes com DAC ou elevado risco cardiovascular IIA A 122,129 Estabelecimento de meta pressórica de PAS < 120 mmHg para hipertensos com elevado risco cardiovascular IIA B 117 Uso de empagliflozina em diabéticos IIA B 124 451