ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 Quadro 1.2 – Classificação funcional, segundo a New York Heart Association Classe Definição Descrição geral I Ausência de sintomas Assintomático II Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve Sintomas leves III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso Sintomas moderados IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso Sintomas graves Fonte: Adaptado de “The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th Ed. Boston: Little, Brown, 1994”. Na América Latina, com suas peculiaridades sociais, econômicas e culturais, umperfil clínico distinto é encontrado. 13 Baixo investimento na saúde, inadequado acesso ao atendimento e acompanhamento insuficiente nos serviços em nível primário ou terciário são potenciais fatores de risco, e, consequentemente, inúmeros processos fisiopatológicos favorecem o desenvolvimento da IC. Em nosso país, dados do registro BREATHE ( Brazilian Registry of Acute Heart Failure ) 13 mostraram como principal causa de re-hospitalizações a má aderência à terapêutica básica para IC, além de elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar, posicionando o Brasil como uma das mais elevadas taxas no mundo ocidental. Nosso país ainda apresenta controle inadequado de hipertensão arterial e diabetes, e a persistência de doenças negligenciadas está entre causas frequentes da IC. A doença reumática e a doença de chagas (DC), 14 embora menos relevantes do que no passado, continuam presentes, gerando quadros graves. Esta última esteve relacionada ao atendimento ambulatorial de até 21% de portadores de IC. 13 Em subanálise envolvendo dados de dois ensaios clínicos multicêntricos, a cardiopatia chagásica causou IC empacientes mais jovens, compior qualidade e anos de vida, quando comparada a outras etiologias. 14 Estudo transversal em programa de Atenção Primária corroborou a alta prevalência de pacientes com risco para IC e também com disfunção ventricular assintomática, confirmando a necessidade de intervenção precoce e adequada no serviço básico de saúde. 15,16 Faz-se necessário, deste modo, ummaior conhecimento e uma melhor compreensão sobre a IC crônica, para que não só as desigualdades no acesso aos serviços de saúde, tão evidentes entre os pacientes portadores desta doença, sejamminimizadas, mas também seja possível aliviar causas removíveis de IC na população brasileira. 2. Diagnóstico de insuficiência cardíaca 2.1. Considerações gerais A IC é uma síndrome complexa, com alteração da função cardíaca, o que resulta em sintomas e sinais de baixo débito cardíaco e/ou congestão pulmonar ou sistêmica, em repouso ou aos esforços. Uma história clínica e um exame físico detalhados devem ser feitos em todos os pacientes em busca dos principais sinais e sintomas de IC (Quadro 2.1). No entanto, em pacientes crônicos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode estar esmaecida ou ausente, por processos adaptativos e pela grande adaptação do sistema linfático em lidar com congestão. 17 Assim, os sinais clínicos de congestão podem ser pouco sensíveis e também pouco específicos 18 Sobressaem-se, no entanto, sinais como terceira bulha e sintoma como ortopneia como mais específicos para o diagnóstico de IC. 19 Alguns escores clínicos de congestão têm sido utilizados e, embora predominem em ambiente acadêmico, podem ter utilidade como forma de objetivar critérios clínicos de congestão. 20,21 Quadro 1.3 – Estágios da insuficiência cardíaca (IC), segundo American College of Cardiology/American Heart Association Estágio Descrição Abordagens possíveis A Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão, etilismo, diabetes e obesidade. Monitorar cardiotoxicidade B Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides C Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC Tratamento clínico otimizado* Medidas adicionais * Considerar TRC, CDI e tratamento cirúrgico Considerar manejo por equipe multidisciplinar D IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada Todas medidas acima Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular * Ver figura 7.1 de IC Crônica para tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. CDI: cardiodesfibrilador implantável; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; TRC: terapia de ressincronização cardíaca. Fonte: Adaptado de “Hunt SA et al., 8 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1–90”. 444