ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Artigo Original Marino et al Cintilografia 123 I-MIBG na Insuficiência Cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):182-190 Introdução A insuficiência cardíaca (IC) representa hoje um problema de saúde pública pelas proporções epidêmicas, com prevalência mundial superior a 23 milhões de indivíduos, pela sua alta morbimortalidade e, consequentemente, pelos elevados gastos em saúde. 1 Uma grande variedade de condições cardíacas pode resultar em IC, cuja prevalência difere quando comparados países desenvolvidos e em desenvolvimento. 2 No Brasil, a etiologia isquêmica é responsável por 34,1% dos casos, seguida pela chagásica (21,4%) e hipertensiva (13,2%), estando a chagásica associada a um pior prognóstico. 3-6 Estudos prévios sugerem que a patogênese da IC seja complexa e multifatorial, 7 exercendo a disautonomia simpática um papel relevante nesse processo. 8-11 Na fase inicial da IC, a ativação do sistema nervoso simpático modularia a função de bomba; porém, com o passar do tempo, sua ação se tornaria deletéria, levando ao remodelamento e à reestruturação do miocárdio, com progressivo declínio da função cardíaca. 10,12,13 Nesses pacientes, a disfunção simpática se caracterizaria pela significativa redução da captação pré-sináptica da norepinefrina, com consequente elevação de seus níveis séricos e redução da densidade dos β -adrenoreceptores pós-sinápticos. 10,13,14 Na cardiopatia chagásica crônica (CCC), está bem estabelecido que há comprometimento precoce do sistema nervoso parassimpático, 15,16 acreditando-se, ainda que não totalmente estabelecido, que a disfunção simpática esteja presente também nas fases iniciais da doença, 11,17-19 quando a função de bomba cardíaca está preservada e potencialmente associada às arritmias malignas e morte súbita. 20-22 Uma vez que a disfunção autonômica cardíaca está presente precocemente na CCC e a incidência de arritmias malignas e morte súbita está elevada nesses pacientes, 15,16,20-22 delineou-se este estudo objetivando avaliar a presença e a magnitude da disfunção simpática cardíaca em pacientes chagásicos com IC. Compararam-se pacientes chagásicos versus não-chagásicos, considerando os pacientes submetidos a transplante cardíaco (TC) como padrão de coração desnervado (sabidamente anormais). 23 Para essa avaliação, utilizou-se a cintilografia miocárdica com metaiodobenzilguanidina marcada com 123 Iodo ( 123 I-MIBG) por adequadamente avaliar a disfunção simpática cardíaca, 12,13,24,25 oferecendo parâmetros relevantes para a compreensão da progressão dos quadros de IC. 12,13,24 Métodos Trata-se de estudo transversal composto por 76 pacientes, selecionados dentre aqueles atendidos no “Ambulatório do Centro de InsuficiênciaCardíaca e TransplanteCardíaco” da nossa instituição, no período de março de 2014 a fevereiro de 2016. Os critérios de elegibilidade para os portadores de IC foram: idade maior que 18 anos; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 45%; etiologia comprovadamente não chagásica ou chagásica (positividade para doença de Chagas confirmada por duas técnicas sorológicas diferentes) associada à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; 26 e concordância em participar do estudo. Para os portadores de IC submetidos ao TC (grupo de comparação ou modelo de coração desnervado), 23 considerou-se também: tempo de TC inferior a 12 meses. Pacientes portadores de diabetes mellitus, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença de Parkinson, de ritmo cardíaco não sinusal, ou ainda de marca-passo implantável foram excluídos. Os pacientes foram estudados prospectivamente, divididos em três grupos: grupo CCC - 25 pacientes portadores de CCC, com média de idade de 53,3 ± 9,2 anos, sendo 17 deles do sexo masculino; grupo não-CCC - 25 portadores de cardiopatias de outras etiologias que não a CCC, dos quais 56% eram portadores de miocardiopatia idiopática, 36% de etiologia isquêmica e 8% de miocardiopatia pós‑parto, com média de idade de 43,3 ± 12 anos, sendo 14 do sexo masculino; e grupo TC - 26 pacientes previamente submetidos a TC há menos de 12 meses (média de 6,5 ± 3,8 meses), com média de idade de 47,3 ± 13,1 anos, sendo 20 do sexo masculino. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, de acordo com a Declaração de Helsinki, e mantiveram-se em controle clínico durante o período deste estudo. Os dados clínicos, eletrocardiográficos (ECG em repouso) e ecocardiográficos foram coletados pelo mesmo investigador. O ecocardiograma foi realizado utilizando-se o ultrassom Phillips iE33® (Phillips Medical, Andover, MA, EUA), sendo a FEVE estimada utilizando-se a fórmula de Simpson. 27 A cintilografia planar de inervação miocárdica foi realizada administrando‑se lentamente 111MBq/3mCi de 123 I-MIBG (IPEN/CNEN) por via venosa, com aquisição de imagens anterior do tórax após 15 minutos e 180 minutos em gama‑câmara Hawkeye® (GE healthcare, Milwaukie, EUA), 10 min/ frame , fotopico do 123 I de 159KeV, janela de 20%, colimador de baixa energia e alta resolução (LEHR). A região de interesse (ROI) do coração foi traçada englobando todo o ventrículo esquerdo e a do mediastino superior, traçando-se um ROI quadrado de 12x12 pixels. As captações cardíacas precoce e tardia foram estimadas pela razão entre as contagens radioativas da ROI cardíaca e do mediastino na imagem precoce (HMR precoce) e na tardia (HMR tardia), respectivamente. O washout cardíaco (Wc%) da 123 I-MIBG foi calculado pela fórmula: (captação cardíaca precoce captação mediastino precoce) (captação cardíaca tardia captação mediastino tardia) / (captação cardíaca precoce captação mediastino precoce) x 100, sem considerar o decaimento radioativo, expressos em porcentagem 28 (Figura 1). Dois médicos nucleares analisaram separadamente as imagens, com 98% de concordância interobservador, definindo-se valores de Wc% > 27% e de HMR tardia ≤ 1,8 como anormais. 29 Estima-se que a dose efetiva de radiação para o paciente, resultante da administração de 111MBq/3mCi de 123 I-MIBG, seja aproximadamente 4,8mSv, comparável a uma das etapas dos estudos de perfusão miocárdica com 99m Tc-isonitrila. 30 Análise estatística Para esta análise, a amostra de 76 pacientes foi calculada para detectar uma variação de 12% para a captação da 123 I-MIBG (HMR) precoce ou tardia, com erro α de 5% e poder de 80% (IC = 95%), para três grupos de pacientes. 183