ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 transmitida nos pulmões pode ser benéfica para pacientes com IC. Por exemplo, o CPAP é uma forma de tratamento do edema agudo dos pulmões. Existem vários mecanismos potenciais que podem explicar o efeito benéfico do CPAP na RCS, incluindo a diminuição da pré-carga e da pós-carga do VE, levando à melhora do desempenho cardíaco e da diminuição da congestão pulmonar, à insuflação pulmonar com aumento da capacidade resdiual funcional, à estabilização dos gases sanguineos e à elevação da PaCO 2 , por conta do espaço morto introduzido pela máscara. 399 Vários estudos pequenos nos últimos 20 anos demonstraram que o CPAP pode reduzir a RCS, hipóxia intermitente noturna, reduzir a hiperativação simpática e melhorar o desempenho cardíaco em pacientes com IC. 399 No entanto, um estudo multicêntrico randomizado não foi capaz de demonstrar impacto do CPAP na mortalidade em pacientes com IC (CANPAP). 406 Uma análise post hoc demonstrou que o CPAP foi capaz de reduzir a mortalidade somente nos pacientes em que ela foi capaz de tratar eficazmente a RCS. 407 Como o CPAP atua na RCS somente de forma indireta, esta observação levou a esperança de que novas formas ventilatórias não invasivas capazes de eliminar a RCS seriam benéficas para os pacientes com IC e RCS. Neste contexto, o servo ventilador é uma nova forma de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (binível), em que a Pressão Expiratória (EPAP) é utilizada em níveis relativamente baixos (somente para eliminar o componente obstrutivo), e a Pressão Inspiratória (IPAP) é variável e aplicada de forma “inteligente”, com o intuito de estabilizar o centro respiratório. 408,409 O aparelho detecta o padrão respiratório do paciente e passa a administrar uma pressão inspiratória que muda respiração a respiração. Quando o paciente faz pouco esforço inspiratório, que levaria a um volume corrente pequeno, o aparelho administra uma pressão inspiratória maior, garantindo a manutenção do volume corrente. Em contraste, quando o paciente tem um volume corrente grande, o aparelho simplesmente não aciona a pressão inspiratória, mantendo somente a pressão expiratória. 408,409 O servo ventilador é capaz de abolir a RCS de forma mais eficaz do que o CPAP. 410 Da mesma forma que o CPAP, estudos iniciais com o servo ventilador demonstram melhora não só do padrão respiratório durante o sono, mas também diminuição da atividade simpática e melhora da função cardíaca. 411-413 No entanto, o SERVE-HF ( Adaptive Servo- Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure ), grande estudo multicêntrico usando o servo ventilador para pacientes com IC e apneia central, não demonstrou impacto do servo ventilador no desfecho primário (causa combinada de mortalidade). 414 No entanto, o estudo mostrou dados preocupantes, pois os pacientes randomizados para o servo ventilador apresentaram aumento de mortalidade cardiovascular (um dos desfechos secundários). 414 O estudo teve várias limitações, pois a adesão ao servo ventilador foi muito baixa, e muitos pacientes cruzaram para o braço alternativo de tratamento. 415,416 Outro estudo, utilizando o mesmo equipamento, foi interrompido precocemente em decorrência dos resultados do estudo SERVE- HF. 417 Os mecanismos pelos quais o servo ventilador é potencialmente deletério não são conhecidos. Uma especulação é que a pressão positiva poderia ter efeitos hemodinâmicos negativos em pacientes com IC agressivamente tratados com vasodilatadores e diuréticos. 414 Um outro estudo multicêntrico, o ADVENT-HF ( Survival and Hospital Admissions in Heart Failure ), 418 testando outro modelo do servo ventilador em pacientes com IC e distúrbios de sono, está atualmente em andamento e pode esclarecer muitos das questões polêmicas envolvidas no estudo SERVE-HF. 7. Alterações Cardiovasculares em Outros Distúrbios de Sono 7.1. Privação do Sono O aspecto “quantidade” refere ao TTS adequado para cada indivíduo. Atualmente, ainda existem discordâncias a respeito da média normal do número de horas dormidas da população. A maioria dos estudos considera como média normal entre 7 e 8 horas de sono por noite. Ainda, boa parte das pesquisas usa a média inferior a aproximadamente 6 horas de sono por Recomendações para o tratamento da Apneia Central em pacientes com IC Grau de Recomendação Nível de Evidência A otimização do tratamento da IC (incluindo medicações e, nos casos indicados, a ressincronização cardíaca) pode melhorar a apneia central associada ou não à RCS I B O tratamento da apneia central com o CPAP em pacientes com IC somente tem benefício cardiovascular se, no seguimento destes pacientes, o CPAP for capaz de abolir os eventos respiratórios de forma eficiente IIA B O tratamento da RCS em pacientes com IC com servo ventilador não deve ser indicado, pois, apesar de ser capaz de melhorar a RCS, tem o potencial de aumentar a mortalidade cardiovascular. Novos estudos são necessários para esclarecer esta importante área de pesquisa III V 318