ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 3.2.3. Achados do Exame Físico No exame físico, atenção especial deve ser dada às características antropométricas e à avaliação das vias aéreas superiores. 82 IMC superior a 30 kg/m2 é sugestivo de AOS, particularmente quando a deposição de gordura assume padrão central, caracterizado pelo aumento do perímetro cervical (> 43 cm nos homens e > 38 cm nas mulheres) e/ou da circunferência abdominal (>102 cm em homens e > 88 cm nas mulheres). 83,84 Na avaliação da via aérea superior, é frequente a observação de uma desproporção entre tecidos da cavidade oral e arcabouço ósseo maxilo-mandibular (Classificação de Mallampati III e VI), que tem valor preditivo importante da doença. Outros achados na AOS são retrognatia, extrusão dos incisivos superiores além dos incisivos inferiores ( overjet ), macroglossia, inserção baixa dos pilares posteriores na úvula ( palatoweb ), hipertrofia tonsilar, úvula aumentada ou alongada, palato ogival. Alterações nasais, como pólipos, desvio septal, conchas hipertrofiadas ou anormalidades valvares, podem contribuir para o aumento da resistência da via aérea superior, embora, raramente sejam causa isolada de AOS. 68,85 3.3. Diagnóstico Diante da mencionada variabilidade clínica e da elevada prevalência, a possibilidade de AOS deve ser considerada nos mais diversos contextos da atenção médica. Perguntas sobre ronco e sonolência diurna deveriam ser incluídas rotineiramente na história clínica. Durante o exame, achados de obesidade, retrognatia e mesmo hipertensão arterial podem chamar a atenção para a AOS. Nestes casos, deve ser conduzida uma avaliação detalhada, incluindo a caracterização do ronco, o relato de apneias presenciadas por terceiros e a ocorrência de episódios de sufocamento ou engasgos noturno. Estimativas do Tempo Total de Sono (TTS) e da presença e gravidade da sonolência diurna pela Escala de Sonolência de Epworth precisam ser obtidas. Noctúria, cefaleia matinal, fragmentação do sono, défice de memória e concentração estão entre os sintomas a serem ativamente investigados. Como já descrito, o exame físico, com ênfase nos sistemas neurológico, respiratório e cardiovascular, é importante para identificar pacientes com risco aumentado de AOS. Alguns subgrupos específicos devem receber também atenção especial, como motoristas profissionais, seja pela alta prevalência quanto pelos riscos de acidentes que a AOS acarreta nesses indivíduos (Quadro 3). É necessário enfatizar que a impressão clínica, baseada na anamnese e no exame físico, é importante, porém insuficiente para o diagnóstico da AOS, que requer confirmação objetiva pela polissonografia ou pelo monitor portátil. 83 Estudo de 594 pacientes encaminhados para o laboratório do sono demonstrou que a impressão subjetiva tem apenas 60% de sensibilidade e 63% de especificidade. Os sintomas e sinais isolados também não possuem valor preditivo satisfatório para AOS. 86 Algoritmos têm sido propostos no intuito de facilitar a identificação de casos de AOS, embora, em sua maioria, tenham se mostrado de utilidade limitada. 87,88 O STOP ( Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure ), que avalia ronco, fadiga, apneia presenciada e pressão arterial elevada usando como padrão-ouro o IAH acima de cinco eventos por hora, tem sensibilidade de 65,6% e especificidade de 60%. 89 O STOP-BANG ( Body mass index, Age, Neck circumference, Gender ), que incorpora aos parâmetros anteriores IMC, idade, perímetro cervical e sexo, pode aumentar a sensibilidade para 83,6%, porém com especificidade mais baixa − de 56,4%. 90 O Questionário de Berlim (Figura 3) visa identificar pacientes com risco elevado de AOS pela combinação de itens que incluem dados antropométricos, ronco, apneias presenciadas por terceiros, sonolência excessiva diurna e hipertensão arterial. Este instrumento foi validado originalmente para aplicação na população geral, ao nível da Atenção Primária, e mais estudos são necessários para definir sua utilidade em paciente com doenças cardiovasculares. Em pacientes hipertensos, o Questionário de Berlim mostrou ter alta sensibilidade, mas especificidade relativamente baixa. 20 Já empacientes com hipertensão resistente 92 e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), 93 o Questionário de Berlim não foi útil na triagem da AOS. Recentemente, outro questionário, mais simples, o escore NoSAS (Figura 4), 94 foi validado na população brasileira, mostrando algumas vantagens em relação ao Berlim e ao STOP-BANG incluindo a consistência de desempenho nas diferentes gravidades Quadro 3 – Condições associadas a risco aumentado para Apneia Obstrutiva do Sono Homens Obesidade (índice de massa corporal > 30 kg/m2) Insuficiência cardíaca congestiva Fibrilação atrial Hipertensão arterial sistêmica resistente Diabetes melito tipo 2 Arritmias noturnas Acidente vascular cerebral Hipertensão pulmonar Motoristas profissionais Candidatos à cirurgia bariátrica Fonte: Modificado de Epstein et al. 82 299