ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 do Reino Unido sugere expansão dos critérios de seleção do doador não somente para receptores clinicamente estáveis, como para aqueles em situação crítica. Normalmente, corações de doadores com infecção sistêmica, hipotensão prolongada, história de parada cardíaca, sobrecarga ventricular esquerda ao ECG, necessidade de doses altas de catecolaminas como suporte e evidência de função ventricular esquerda moderadamente deprimida têm sido usados com sucesso. Doadores com DAC documentada angiograficamente e com função ventricular preservada têm sido também usados, geralmente combinando cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia no pós-operatório imediato. Um número isolado de estudos também descreve o sucesso do TxC com doadores que morreram por envenenamento (monóxido de carbono, cianureto, metanol ou overdose de paracetamol). 41,42 2.2.2. Cuidados ao Doador 2.2.2.1. Suporte Respiratório, Hemodinâmico e Drogas Vasoativas Uma vez que a avaliação inicial tenha sido realizada e a doação considerada, o provável doador deve ter todos os cuidados de um paciente instável em unidade de tratamento intensivo (Figura 2.3). 43,44 Alguns dos aspectos de maior importância são: • Administração de metilprednisolona por via intravenosa 15 mg/kg em dose única. 45 • Controle da hipotermia, com uso de colchão térmico; fluidos endovenosos aquecidos à temperatura ao redor de 26 e 28ºC; e pelo aquecimento do ar inspirado do ventilador (32 e 35°C). • Ajuste da volemia: manter PVC entre 6 e12 mmHg. • Corrigir alterações respiratórias: hipoxemia (ideal pressão parcial de oxigênio − pO2 > 80 mmHg e Saturação de Oxigênio (SpO2) > 95%); hipercarbia (ideal pressão parcial de dióxido de carbono − pCO2 30 a 35 mmHg). • Corrigir alterações metabólicas e hematócrito: distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; hiperglicemia; corrigir anemia com concentrado de hemácias (ideal hematócritos > 30% e hemoglobina > 10 g/dL). • Controle do diabetes insipidus , que ocorre devido à perda da regulação da pituitária, sendo necessária a reposição de Hormônio Antidiurético (ADH), clinicamente caracterizado por poliúria (> 7 mL/kg/hora); desidratação associada à perda de água livre (densidade urinária < 1.005); hipernatremia (sódio > 150 mEq/L); hiperosmolaridade (osmoralidade sérica > 310 mosmol/L). O tratamento para esta situação está exposto na tabela 2.17. • Reposição hormonal: para T4, reposição via sonda enteral; 46 para arginina vasopressina, 1-U in bolus e, então, em infusão contínua de 0,5 a 4 U/hora, titulando para uma resistência vascular sistêmica de 800 a 1.200 dyne.s-1.cm -5; metilprednisolona (15 mg/kg em bólus); para insulina, 1 U/hora mínimo, titulando para manter a glicemia entre 120 e 180 mg/dL. 47 • Manutenção hemodinâmica agressiva: 48 iniciar simultaneamente com a reanimação hormonal; colocação do cateter arterial pulmonar em situações especiais; a duração da terapia é de 2 horas; ajuste de fluidos, inotrópicos e vasopressores a cada 15 minutos são baseados em uma série de medidas hemodinâmicas que minimizam o uso de alfa-agonistas, para conseguir os seguintes objetivos: Pressão Arterial Média (PAM) > 60 mmHg; PVC de 6 a 12 mmHg; PCP em cunha 8 a 12 mmHg; resistência vascular sistêmica 800 a 1.200 dyne.s-1. cm-5; índice cardíaco > 2,4 L.min-1. m-2. 2.2.2.2. Controle Infeccioso É executado seguindo os seguintes passos: avaliar quanto à procedência de regiões com doenças infecciosas endêmicas (malária, esquistossomose e doença de Chagas); avaliar a presença de infecção ativa no momento do transplante, coletando hemoculturas no momento da retirada do órgão; avaliar a autópsia (infecção ou neoplasia oculta); fazer rastreamento sorológico; realizar posterior avaliação quanto à aceitação ou rejeição do enxerto; determinar condutas de acordo com o resultado (avaliar urgência, transmissão de infecção documentada); e utilizar antibiótico de amplo espectro. Atenção: receptores negativos para Citomegalovírus (CMV), toxoplasmose e Epstein-Barr virus (EBV) deverão preferencialmente receber órgão de doador com sorologia conhecida para estes agentes infecciosos. 3. Perioperatório em Transplante Cardíaco 3.1. Captação 3.1.1. Atuação das Organizações de Procura de Órgãos e Alocação de Órgãos Os transplantes no Brasil tiveram início na década de 1960, porém só foram regularizados em1997, com a lei 9.434/1997 49 e o decreto 2.268/1997, 50 que regulamentaram esta atividade no país e criaram o Sistema Nacional de Transplantes (SNT). Em 2009, a portaria 2.600, 51 a fim de atualizar, padronizar e aperfeiçoar o funcionamento do SNT, aprovou o detalhamento de seus componentes, conforme demonstrado na Figura 3.1. 52 A portaria altera dispositivos da lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que “dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento”. A coordenação logística e a distribuição de órgãos e tecidos para transplantes são de responsabilidade da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), sendo realizadas em âmbito nacional pela Central Nacional de Transplantes (CNT) e, em âmbito estadual, pelas Secretarias de Saúde dos Estados/Secretaria Estadual de Transplantes. 53 As Organizações de Procura de Órgãos (OPO) fazem parte deste processo de coordenação, e sua criação depende das CNCDO. Um dos objetivos de sua criação foi a desproporção entre o suprimento e a demanda de órgãos transplantados no país, que pode ser aliviada pela melhora da qualidade do manejo clínico de potenciais doadores. 54 245