ABC | Volume 111, Nº1, Julho 2018

Artigo Especial Resumo Executivo - Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Executive Summary – Guidelines for Mechanical Circulatory Support of the Brazilian Society of Cardiology Silvia Moreira Ayub-Ferreira Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil Palavras-chave Insuficiência Cardíaca/complicações; Insuficiência Cardíaca/terapia; Isquemia Miocárdica; Circulação Assistida/ instrumentação; Contraindicações; Medicão de Risco. Correspondência: Silvia Moreira Ayub-Ferreira • Rua Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: silvia.ayub@incor.usp.br DOI: 10.5935/abc.20180126 Avaliação de candidatos a dispositivos de assistência circulatória mecânica Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os sete perfis clínicos (e seus modificadores) propostos pela INTERMACS ( Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support ) oferecem uma classificação conveniente e de fácil aplicação clínica do status da doença, do risco pré-operatório do implante do dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) e do tempo em que a intervenção deve ser indicada (Quadro 1). 1 Um dos principais fatores determinantes do sucesso do implante do DACM é a seleção apropriada do paciente. A correta seleção do paciente envolve três fatores principais: (1) identificar pacientes com IC avançada, para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual, tornando o procedimento benéfico; (2) garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado, situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações; (3) assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM. 2,3 Insuficiência renal (IR) perioperatória, IC direita preexistente, disfunção hepática, uso de ventilação mecânica no período pré-operatório, extremos de peso e reoperação estão consistentemente relacionados a piores desfechos clínicos após implante de DACM. 3-5 Os principias escores preditores de risco de implante de DACM estão descritos no quadro 2. Ecocardiograma A avaliação de umpaciente candidato aoDACMdeve incluir um Estudo Ecocardiográfico Transtorácico (ETT) completo e complementação com Ecocardiograma Transesofágico (ETE). Os efeitos de um DACM sobre a função do Ventrículo Direito (VD) dependem do balanço entre o benefício causado pela descompressão das câmaras esquerdas (diminuição da pós‑carga ao VD) e a maior carga volumétrica que chega ao Átrio Direito (AD; aumento de pré-carga do VD). A descompressão das câmaras esquerdas também gera mudanças na geometria das câmaras direitas, como o deslocamento dos Septos Interatrial (SIA) e Interventricular (SIV) para a esquerda, e alterações na estrutura do anel tricúspide, podendo piorar o grau de uma Insuficiência Tricúspide (IT) preexistente, gerando mais sobrecarga para o VD. 10 Considerando que o débito cardíaco do VD determina a pré-carga ao Ventrículo Esquerdo (VE), uma redução significativa da função ventricular direita resulta em diminuição do débito pelo DACM. Estima-se que em torno de 30% dos pacientes que recebemumDACMà esquerda evolui comdisfunção ventricular direita limitante. Por esses motivos, uma avaliação criteriosa da função do VD é mandatória antes do implante, sendo que, na presença de disfunção moderada a importante, deve-se estar preparado para o implante de suporte biventricular. 11 Na avaliação da função do VD pré-implante de DACM, recomenda-se que sejam aferidas as dimensões do VD, e feita a avaliação semiquantitativa da contratilidade longitudinal e radial do VD, a qual deve ser complementada por índices quantitativos, como a Variação Fracional da Área (VFA; valores < 20% estão relacionados a um risco elevado de disfunção do VD após o implante), 12 Deslocamento Sistólico do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) pelo modo M, velocidade sistólica máxima do anel tricúspide lateral estimado pelo Doppler tecidual (s’) e índice de performance do VD. 13,14 Preditores de disfunção de ventrículo direito pré-implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica A disfunção de VD é multifatorial e inclui fatores como aumento da pré-carga, isquemia ventricular e interdependência mecânica da geometria ventricular. Sua ocorrência é um dos problemas mais graves após implante de DACM para VE, ocorrendo em até 30% dos casos e estando relacionada com um aumento de seis vezes da morbidade e da mortalidade (aumento do risco de até 67%). 11,15 Os fatores de risco e os principais escores de risco para disfunção de VD pós-implante de DACM estão descritos nos quadros 3 e 4. O implante de DACM univentricular esquerdo deve ser realizado com cautela em pacientes com dilatação importante do VD, IT moderada a importante, anel da válvula tricúspide > 45 mm e PVC > 15 mmHg. Desse modo, as variáveis hemodinâmicas refletem diretamente o aumento da pré e pós-cargas, e as reduções na contratilidade de VD, enquanto as consequências da disfunção de VD como congestão venosa e hipoperfusão de órgãos são refletidas como alterações significativas das funções hepáticas e renais. 15,21 4