ABC | Volume 110, Nº6, Junho 2018

Artigo de Revisão Muniz et al Ultrassom pulmonar em pacientes com IC Arq Bras Cardiol. 2018; 110(6):577-584 diagnóstico de edema pulmonar. Kajimoto et al., 29 constataram que a ultrassonografia de veia cava inferior (VCI) aliada à UP aumenta a sensibilidade diagnóstica na IC aguda versus doença pulmonar primária. Jang et al., 30 constataram que a medida longitudinal e transversal da veia jugular interna no final da expiração é teste sensível para identificar edema pulmonar em radiografia do tórax em pacientes com suspeita de IC. Liteplo et al., 31 observaram a superioridade da UP comparada ao NT-próBNP para diferenciar IC crônica de doença pulmonar obstrutiva crônica, com verossimilhança positiva [LR(+)] de 3,88 (99% [IC] = 1,55 a 9,73), enquanto o NT-próBNP teve uma LR(+) de 2,3 (95% [IC] = 1,41 a 3,76). Em ambiente de terapia intensiva, Dexheimer Neto et al., 32 usaram o protocolo BLUE em pacientes dispneicos e encontraram uma concordância da UP com o diagnóstico final de pneumonia ou edema agudo pulmonar de 84% (kappa total = 0,81). E Yamanoglu et al., 33 detectaram a origem cardíaca da dispneia através do índice de colapsabilidade da VCI (sensibilidade = 84,4% e especificidade = 92,9%). Tabela 1 – Resumo dos artigos encontrados e seus respectivos resultados Avaliação diagnóstica de dispneia pré-hospitalar (ICA ou ICCD) UP foi útil para o diagnóstico em 68% dos pacientes dispneicos pré-hospitalar sem atraso no tratamento e/ou transporte, onde a presença de DP em pacientes com IC descompensada foi de 100%, em pacientes com SCA(17%) e em pacientes com DPOC (20%; p < 0,01), sendo o DPmarcador diagnóstico em pacientes com IC descompensada. 13 Sensibilidade de 100% e especificidade de 95% para o diagnóstico de IC pela UP foram comparáveis às do NT-próBNP (> 1,000 pg/mL), S = 92% e E = 89%, e superior às dos critérios de Boston modificado: S = 85% e E = 86%. A combinação de UP e NT-próBNP teve S e E de 100%. 18 Avaliação diagnóstica de dispneia na emergência (ICA ou ICCD) Estudos apresentaram S variando de 70% a 96,2% e E de 54% a 75%, 23-25,27,29,31 sendo que a reclassificação diagnóstica variou de 19% a 47%, 23,24 havendo mudança de tratamento em 43%, 24 com valores comparáveis aos do BNP > 500 (S = 75% e E = 83%). 27 Acurácia de 90% da UP versus 67% (p = 0,0001) para exame clínico, e acurácia de 81% (p = 0,04) para a combinação de exame clínico, NT-próBNP e raioX. 25 A UP foi superior para o diagnóstico de ICCD com S = 100% e de PNM com S = 75% comparada ao estetoscópio (S = 89% e S = 73%, respectivamente). 26 A concordância interobservador foi melhor nas zonas torácicas anterior/superior, por ambos os pares perito/perito e perito/iniciante, 16 sendo que a UP feita por iniciantes versus especialista teve S e E de 79-85% e 84-88%, respectivamente, 17,37 VPP de 64-75% e VPN de 90,9-94%. 17,29 A concordância global com o padrão-ouro na interpretação de edema pulmonar na UP foi 74%, superior à do raioX (58%, p < 0,0001). 28 UP e US de VCI integradas apresentou S= 94,3%, E= 91,9%, VPN= 91,9% e VPP= 94,3% para diferenciar ICA de doença pulmonar, 29 e a DVJ-US é teste sensível (S = 98,2%) para identificar edema pulmonar em pacientes dispneicos com suspeita de ICA congestiva. 30 Estudos revelaram LR(+) da UP de 3,88-4,8% e LR(-) da UP de 0,20-0,50% 24,31 para um diagnóstico de ICA ou ICCD, sendo superior à LR(+) do NT-próBNP [= 2,3] e semelhante à LR(-) do NT-próBNP [= 0,24]. 31 Avaliação diagnóstica na terapia intensiva (ICA ou ICCD) Concordância da UP com diagnóstico final foi de 84%, tendo o edema pulmonar cardiogênico S = 86% e E = 87%, 32 e valores de VCI > 9 mm, no modo-B, tiveram S = 84,4% e E = 92,9% [LR(+) = 11,8, LR(-) = 0,16] para diagnóstico de dispneia cardiogênica. 33 Avaliação diagnóstica ambulatorial O desfecho primário (internação por ICCD e morte por todas as causas) ocorreu 4x mais nos pacientes no terceiro tercil do que nos pacientes no primeiro tercil com ≥ 3 linhas B (p < 0,001), que ficaram menos tempo vivos e menos dias fora do hospital (p < 0,001). 36 O achado de linhas B ou DP ou ambos aumentou o risco de morte ou hospitalização (p < 0,05) 19 e correlacionou-se de forma pareada com as estimativas de PCAP (p < 0,001) e com o índice de impedância de fluidos (p < 0,001); o alerta de impedância detectou deterioração clínica de IC com S = 92% e ≥ 5 linhas B mostrou S = 83%. 35 A descompensação da IC esteve presente em 68% dos pacientes quando o número de linhas B foi ≥ 15, tendo correlação com o NT-próBNP > 1000 (p< 0,0001) e a relação E/e’ > 15 (p < 0,0001). 34 Avaliação prognóstica A sobrevida livre de eventos (morte por todas as causas ou reinternação) em pacientes com IC e com ≥ 30 linhas B foi menor que em pacientes com < 30 linhas B (p < 0,0001) em 3 meses 10 e em pacientes com ≥ 15 linhas B em 6 meses, 11 sendo que um número ≥ 30 linhas B foi preditor de morte juntamente com BNP > 700 (p = 0,002). 10 Avaliação terapêutica Houve redução do número de linhas B com o tratamento (p < 0,05), havendo correlação linear do escore da UP com o escore radiológico (p < 0,05), o escore clínico (p < 0,05) e o nível de BNP (p < 0,05). 8 Avaliação da UP em comparação com outros métodos diagnósticos Achado de aumento de linhas B correlacionou-se com VDFVE (p = 0,036); 20 diâmetro sistólico final VE (p = 0,026); 20 PP (p = 0.009) 20 ; índice massa VE (p = 0,001); 20 índice volume AE (p = 0,005); 20 velocidade da RT (p = 0,005); 20 medida de AD, PDAP, PAPM, RVP, todos p < 0,005, 21 e PSAP (p = 0,003-0,005); 20,21 e, para cada linha B, houve aumento de 1 mmHg na PSAP e 0,1 ui Woods na RVP. 21 Não houve diferença estatística na análise de número de linhas B entre os tipos de aparelhos de US usados, seja 4 ou 8 zonas avaliadas (p = 0.67), 22 mas houve diferença na duração do clip 4 versus 2 segundos (p < 0,001 para 4 e 8 zonas) e clip 6 versus 4 segundos (p = 0,057 para 4 zonas e p = 0,018 para 8 zonas). 22 ICA: insuficiência cardíaca aguda; ICCD: insuficiência cardíaca crônica descompensada; IC: insuficiência cardíaca; UP: ultrassonografia pulmonar; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DP: derrame pleural; SCA: síndrome coronariana aguda; S: sensibilidade; E: especificidade; VPN: valor preditivo negativo; VPP: valor preditivo positivo; NT-próBNP: N-terminal pró-peptídeo natriurético cerebral; LR(+): razão de verossimilhança positiva; LR(-): razão de verossimilhança negativa; US: ultrassom; raioX: radiografia do tórax; PNM: pneumonia; VCI: veia cava inferior; DVJ-US: distensão da veia jugular ao ultrassom; PCAP: pressão capilar da artéria pulmonar; BNP: peptídeo natriurético tipo B; VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; PP: parede posterior; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; RT: regurgitação tricúspide; AD: átrio direito; PDAP: pressão diastólica da artéria pulmonar; PAPM: pressão arterial pulmonar média; RVP: resistência vascular pulmonar; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; ui: unidades internacionais. 580