ABC | Volume 110, Nº6, Junho 2018

Artigo Original Marui et al Variáveis pressóricas na doença de Duchenne Arq Bras Cardiol. 2018; 110(6):551-557 Tabela 4 – Distribuição dos participantes com distrofia muscular de Duchenne conforme a classificação da pressão arterial pela MAPA 24 horas, vigília e sono Classificação MAPA 24h n (%) MAPA vigília n (%) MAPA sono n (%) Normal 13 28,3 17 36,9 16 34,8 Normal c/ CP* > 25% 2 4,3 1 2,2 1 2,2 Pré-hipertensão 6 13,0 4 8,7 7 15,2 Pré-hipertensão sem CP aumentada 4 8,7 0 0 0 0 HAS † do avental branco 9 19,6 10 21,7 6 13 Hipertensão mascarada 1 2,2 2 4,3 3 6,5 Hipertensão mascarada com CPS ‡ > 50% 1 2,2 1 2,2 2 4,3 HAS grave 11 23,9 10 21,8 8 17,4 PAS § vigília ou sono elevada sem CP aumentada 0 0 1 2,2 0 0 HAS somente pela MAPA 0 0 0 0 2 4,3 HAS com CPS < 25% 0 0 0 0 1 2,2 Total 46 100 46 100 46 100 CP*: carga pressórica; HAS † : hipertensão arterial sistêmica; CPS ‡ : carga pressórica sistólica; PAS § : pressão arterial sistólica. Dados apresentados em número (n) e porcentagens (%). O seu mecanismo fundamenta-se na hipótese de que sua propriedade anti-inflamatória e ação imunossupressora promovem a proliferação de mioblastos e a redução da necrose. 25 Nosso estudo não mostrou relação associativa entre o uso de corticoide e a HA, elevação da carga pressórica e do DN. Embora parcela significativa dos meninos estivesse em uso de prednisona, sua administração era intermitente e nos primeiros dias do mês. No entanto, se o corticoide não influenciou o comportamento da PA, qual o fator responsável pelo elevado número de hipertensos e medidas da PA fora do padrão de normalidade nessas crianças? O camundongo mdx desenvolve distrofia muscular recessiva ligada ao cromossomo X ( locus Xp21 ) e não expressa distrofina. Embora não apresente intensa fibrose do tecido muscular e acúmulo de tecido adiposo, é considerado o modelo animal mais adequado da DMD. Estudo mecanístico com esses camundongos mostrou que a ausência da distrofina induz alteração na dilatação vascular mediada pelo óxido nítrico (NO). Quando submetido às variações de pressão, o vaso não mostrou adaptação a essas variações. Como o endotélio é essencial para a adaptação das artérias nas alterações crônicas do fluxo sanguíneo, a consequência em longo prazo dessa deficiência pode afetar a remodelação vascular induzida pelo fluxo sanguíneo, com consequência na resistência vascular. 26 Outros estudos demonstraram que o controle neurovascular simpático é anormal no músculo com deficiência de distrofina, o que é observado durante o exercício, quando a vasoconstrição simpática normalmente está ausente nos músculos em atividade, devido à ação de substâncias vasodilatadoras locais, como o NO. 27,28 A deficiência de natureza neuronal da NO sintase, que se encontra reduzida na ausência de distrofina, parece ser a principal causa das deficiências na vasorregulação. No entanto, a modulação do tônus vascular pode estar comprometida também devido à deficiência de distrofina em células do músculo liso arterial. A distrofina é normalmente expressa na túnica média dos vasos sanguíneos, estando ausente em vasos de camundongos mdx. 29,30 Considerando esses achados, talvez possamos explicar o elevado número de portadores de DMD com alteração da PA em nosso estudo. Outro aspecto que pode estar relacionado com a alteração endotelial é a ausência ou atenuação do DN nessas crianças. A DMD geralmente cursa com alterações no padrão respiratório durante o sono, como por exemplo, a apneia obstrutiva do sono (AOS), ocasionando efeitos deletérios para o sistema cardiovascular. A exacerbação da atividade simpática também ocorre na AOS, o que pode contribuir para que os valores pressóricos não diminuam no período noturno. Limitações do estudo Por se tratar de doença rara, consideramos nosso estudo com um possível gerador de hipótese. Importante destacar a falta de normatização no uso da MAPA em crianças. Dessa forma, seguimos a recomendação da AHA, que foi baseada na opinião de especialistas. Entretanto, esses dados precisam ser validados em outros estudos e talvez com maior poder amostral. Destacamos ainda, as dificuldades como aferição da altura dessas crianças, tendo em vista o grande número de cadeirantes. Dessa forma, utilizamos do expediente da “altura histórica”, reportada pelos pais ou seus responsáveis legais. Outra limitação de nosso estudo foi a estratificação desses participantes em faixa etária. Por se tratar de doença com baixa incidência, dividimos por método de conveniência esses pacientes em grupos etários. Pela dificuldade em se ter estudos clínicos randomizados em populações pediátricas, as recomendações utilizadas são baseadas em opiniões de especialistas. 555