ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Ponto de Vista Rosa et al Diagnóstico da estenose aórtica paradoxal Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):484-486 deve atentar-se para o correto alinhamento da onda contínua do Doppler para a aferição da velocidade e gradiente, evitando subestimar essas medidas. Outra orientação é evitar a medida da AVA pela equação de continuidade e utilizar uando possível a medida pela planimetria. A aferição da AVA pela equação de continuidade pode subestimar a AVA, pois tal medida leva em conta o cálculo da área da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) (AVA = área da VSVE x VTI da VSVE / VTI da válvula aórtica; onde VTI é a integral tempo-velocidade). A dimensão da VSVE é usualmente medida com ecocardiograma 2D, assumindo-se que a VSVE é circular. Entretanto, tal estrutura em muitas ocasiões pode ser elíptica, causando erros de medida. 7 O ecocardiograma 3D é exame promissor para avaliação mais precisa da VSVE e AVA pela planimetria, entretanto estudos específicos para a população com EAo paradoxal são necessários para sua indicação rotineira. Para o cardiologista clínico, dois pontos têm extrema relevância. Em primeiro lugar, em pacientes com superfície corpórea pequena, uma AVA reduzida pode corresponder a EAo moderada. Dessa maneira devemos sempre indexar a AVA pela superfície corpórea (AVAi), sendo que uma AVAi ≤ 0,6 cm²/m² sugere EAo importante. Já em pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m²) devemos assumir umvalor de cortemenor (<0,5 cm²/m²) para não hiperestimar a gravidade anatômica. 12 O segundo dado que deve ser avaliado é a pressão arterial sistólica no momento da medida do gradiente, a qual deve ser menor que 140 mmHg. 1 Pressões mais elevadas contribuem para subestimar o gradiente médio e geram um incremento na impedância válvulo-arterial, medida que estima a pós-carga ventricular somada a sobrecarga arterial e valvar ao ventrículo, e também é associada a mortalidade. 13 Em suma, o cardiologista clínico deve lembrar-se de indexar a AVA e certificar-se que a pressão arterial sistólica estava < 140 mmHg no momento da medida do gradiente, enquanto o ecocardiografista deve atentar-se aos erros na medida do gradiente e aferir a AVA pela planimetria. 3. Confirmação da Fisiopatologia: Por fim, devemos confirmar a fisiopatologia da EAo e do baixo-fluxo/ baixo-gradiente. Nos países desenvolvidos, a principal etiologia da EAo é degenerativa, também conhecida como calcífica. Assim como sugere o nome, a calcificação valvar apresenta correlação com a gravidade anatômica e valores maiores que 1650 AU, verificados pela tomografia computadorizada, sugerem EAo anatomicamente importante. 14 Contudo, mulheres podem apresentar a mesma gravidade anatômica do que homens, porém commenores valores de calcificação, sendo aconselhado aplicar valores de corte diferenciados para pacientes do sexo feminino (> 1200 AU). 15 Já a fisiopatologia do baixo‑fluxo deve ser confirmada com o cálculo do volume ejetado, como descrito anteriormente. Para justificarmos o gradiente baixo em um paciente com EAo importante, este deve obrigatoriamente apresentar cavidade pequena com volume ejetado<35ml/m². 1-3,5-7 Deste modo, através desse algoritmo com 3 passos, auxiliamos no reconhecimento da gravidade anatômica da EAo paradoxal, facilitando o clínico identificar o momento ideal para intervenção desta entidade de difícil diagnóstico. Contribuição dos autores Concepção e desenhoda pesquisa, Análise e interpretaçãodos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rosa VEE, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Nãohá vinculaçãodesteestudoaprogramas depós-graduação. 1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3 rd , Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(23):e521-643. doi: 10.1161/CIR.0000000000000031. 2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehs109. 3. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109(6 Supl.2):1-34. doi: http://dx.doi . org/10.1590/S0066-782X2011002000001. 4. Minners J,AllgeierM,Gohlke-BaerwolfC,KienzleRP,NeumannFJ, JanderN. Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur Heart J. 2008;29(8):1043-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehm543. 5. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation. 2007;115(22):2856-64. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668681. 6. Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(19):1845-53. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.051. Referências 485