ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Ponto de Vista Estenose Aórtica Paradoxal: Simplificando o Processo Diagnóstico Paradoxical Aortic Stenosis: Simplifying the Diagnostic Process Vitor Emer Egypto Rosa, João Ricardo Cordeiro Fernandes, Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes, Roney Orismar Sampaio, Flávio Tarasoutchi Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vitor Emer Egypto Rosa • Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira Cesar - São Paulo, SP - Brasil E-mail: vitoremer@yahoo.com.br Artigo recebido em 28/06/2017; revisado em 27/09/2017; aceito em 24/10/2017 Palavras-chave Estenose da Valva Aórtica; Ecocardiografia; Valva Aórtica. DOI: 10.5935/abc.20180075 Define-se estenose aórtica (EAo) importante como uma redução significativa da área valvar (área valvar aórtica [AVA] ≤ 1,0 cm²) associada à evidência de resposta hipertrófica do ventrículo esquerdo (velocidade de jato aórtico > 4 m/s ou gradiente médio entre ventrículo esquerdo e aorta > 40 mmHg). 1-3 Entretanto, como demonstrado por Minners et al., 4 é extremamente frequente encontrarmos, na prática clínica diária, inconsistências nas medidas ecocardiográficas. Em cerca de 30% dos casos avaliados por EAo, encontramos AVA ≤ 1,0 cm², indicativa de EAo importante, com gradiente médio < 40 mmHg, sugestivo de EAo moderada. 4 Esta dissociação dificulta o estabelecimento do diagnóstico adequado e definitivo do paciente com EAo, ponto fundamental na tomada de decisão terapêutica. Se, por um lado, pacientes com EAo moderada não se beneficiam com intervenção valvar, aqueles com EAo importante necessitam de troca valvar aórtica cirúrgica ou implante transcateter de bioprótese aórtica, especialmente se sintomáticos. 1-3 Em 2007, Hachicha et al., 5 em um trabalho pioneiro, definiram tais pacientes como portadores de “EAo paradoxal” (ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada). Estes pacientes apresentam uma fisiopatologia semelhante a da insuficiência cardíaca diastólica, com hipertrofia e redução da complacência ventricular esquerda, levando a um estado de “baixo- fluxo”, definido por um volume ejetado ( stroke volume ) < 35 ml/m² (Volume Ejetado = Volume Diastólico – Volume Sistólico / Superfície Corpórea). 5-7 Outra importante contribuição de Hachicha e cols 5 , corroborada por alguns estudos subsequentes, 8-11 foi a demonstração de uma melhor sobrevida dos pacientes sintomáticos com EAo paradoxal após intervenção valvar, quando comparado com tratamento clínico. Todavia, pacientes com EAo paradoxal, apesar de serem beneficiados pela intervenção valvar, apresentam maior mortalidade cirúrgica quando comparados com pacientes portadores de EAo clássica (gradiente médio > 40 mmHg). 1-3,8,9,11 Neste documento, propomos um algoritmo para facilitar a confirmação diagnóstica da EAo paradoxal. Em três passos, Figura 1 – Algoritmo proposto para diagnóstico da estenose aórtica paradoxal. * Em paciente com IMC acima de 30 kg/m 2 , devemos utilizar o valor de 0,5 cm 2 /m 2 como referência para AVAi. EAo: estenose aórtica; AVA: área valvar aórtica; Vel: velocidade de jato; Grad: gradiente; FE: fração de ejeção; AVAi: área valvar aórtica indexada; PAs: pressão arterial sistólica; TC: tomografia computadorizada. Reconhecimento da EAo Paradoxal AVA ≤ 1,0 cm 2 Vel < 4 m/s ou Grad médio < 40 mmHg FE ≥ 50% Avaliação de Erros de Medida AVAi ≤ 0,6 cm 2 /m 2 Normotenso (PAs < 140 mmHg) Confirmação da Fisiopatologia Volume Ejetado < 35 mL/m 2 Calcificação pela TC (> 1650 AU) Indicação de Troca Valvar Classe IIa, Nível de evidência C fazemos o Reconhecimento da EAo Paradoxal, a Avaliação de Erros de Medida e a Confirmação Fisiopatológica (Figura 1): 1. Reconhecimento da EAo Paradoxal: este passo é o primeiro e mais importante. O atraso no diagnóstico da EAo paradoxal provoca retardo na intervenção, acarretando um aumento na mortalidade. A classificação de valvopatia “moderada à importante” ou até mesmo “moderadamente-importante” nãoédescrita emnenhuma das diretrizes atuais e atrapalha o raciocínio clínico. 1-3 Por essemotivo, pacientes comAVA≤1,0 cm², velocidade de jato < 4 m/s ou gradiente médio < 40 mmHg e fração de ejeção>50%devem ser classificados como portadores de EAo paradoxal ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada. 2. Avaliação de Erros de Medida: Nesta etapa devemos identificar eventuais erros demedida que justificariamum gradiente ou uma AVA subestimados. O ecocardiografista 484