ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo de Revisão Ybarra et al ICP em CTO Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):476-483 Omanejo desta complicação varia com o tipo de perfuração, devendo o operador estar familiarizado com as técnicas e os dispositivos necessários para o seu tratamento. 56 As altas doses de radiação necessárias para realizar procedimentos cada vezmais complexos são uma preocupação para médicos e pacientes. Protocolos dedicados a intervenções em CTO, equipamentos mais modernos e a adoção pelos operadores de atitudes que reduzem a exposição à radiação ionizante, têm permitido a realização desses procedimentos com doses cada vez menores. 57,58 A decisão de interromper o procedimento deve ser individualizada, não existindo evidências científicas que corroborem o uso de critérios específicos. Cinco parâmetros costumam ser utilizados (radiação, contraste, complicações, futilidade e relação risco/benefício), mas a decisão final depende muito do julgamento do operador. Os cuidados intra- e pós-hospitalares devem ser os mesmos que os de qualquer outra ICP complexa, levando-se em consideração as complicações ocorridas durante o procedimento e as quantidades de contraste e radiação utilizadas. Benefícios clínicos A recanalização bem sucedida de CTO está associada a diversos benefícios clínicos, como melhora da angina, da qualidade de vida e da limitação física, melhora da função ventricular e diminuição da mortalidade quando comparada a pacientes cuja recanalização não foi bem sucedida. Sapontis et al. avaliaram a qualidade de vida de 1.000 pacientes submetidos à ICP de OCT. Em seguimento clínico de um mês, observou-se melhora significativa de todos os domínios dos escores Seattle Angina Questionnaire (SAQ), Rose DyspneaScale e PHQ-8. 47 Em outro estudo com 184 pacientes em seguimento de um ano, também foi observada uma significativa melhora da qualidade de vida em pacientes submetidos à ICP de CTO com sucesso. A melhora foi semelhante em todos os pacientes, independentemente da complexidade clínica, anatômica ou do procedimento. 59 Em Mashayekhie et al., avaliaram o impacto da recanalização de CTO na capacidade física de 50 pacientes submetidos a testes cardiopulmonares antes e após 7 meses. A intervenção com sucesso melhorou a capacidade de exercício (consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio aumentaram 12 e 28%, respectivamente; p = 0,001 para ambos). 60 Diversos estudos observacionais mostram uma relação da recanalização de CTO na redução de eventos clínicos. Jang et al . comparou a revascularização de CTO (por ICP ou por cirurgia) com terapia medicamentosa em 738 pacientes com colaterais bem desenvolvidas. A análise de propensão combinada no seguimento de 42 meses demonstrou uma redução de 73% na incidência de morte cardíaca. 61 O Registro Italiano de CTO avaliou os desfechos clínicos de 1.777 pacientes, demonstrando menor mortalidade cardíaca (1,4, 4,7 e 6,3%, p < 0,001) e MACE em um ano (2,6, 8,2 e 6,9%, p < 0,001) em pacientes tratados por ICP quando comparados ao tratamento clínico ou cirurgia. Nesse estudo, o grupo que recebeu tratamento médico otimizado apresentou maiores taxas de MACE, morte e re-hospitalização. 62 Até o momento, três ensaios clínicos randomizados avaliaram os potenciais benefícios da ICP de CTO. O estudo EXPLORE incluiu 304 pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) submetidos à ICP primária e que apresentavam CTO em artéria não-relacionada ao infarto. Eles foram randomizados para ICP de CTO em um segundo momento versus tratamento médico otimizado (TMO). No seguimento de 4 meses, observou-se função ventricular esquerda semelhante nos dois grupos, embora tenha sido observado melhora significativa da fração de ejeção no subgrupo de pacientes com IAM de parede anterior. A inclusão de pacientes sem pesquisa de viabilidade pode ter limitado um possível resultado positivo da ICP. 63 O estudo DECISION-CTO randomizou 834 pacientes com CTO para TMO vs. TMO + ICP de CTO. 64 No seguimento clínico de três anos, a ICP da CTO como estratégia inicial no tratamento não proporcionou diminuição de MACE, desfecho primário do estudo. No entanto, este estudo apresentou importantes limitações: foi encerrado precocemente antes de atingir o número pré-especificado de pacientes necessários, com baixa taxa de inclusão de pacientes por centro; foram incluídos pacientes com baixo perfil de gravidade e pouco sintomáticos; e houve alta taxa de cross-over para o grupo intervenção (20%). O Euro CTO Trial randomizou 407 pacientes com doença coronariana estável para TMO vs. TMO + ICP de CTO. O desfecho primário foi a melhora de qualidade de vida, avaliada pelo SAQ. 55 Apesar de também apresentar limitações referentes a viés de seleção (término do estudo com somente um terço da amostra planejada, devido à lenta inclusão), os pacientes randomizados para ICP de CTO apresentaram significativa melhora na frequência da angina, na limitação física, e na qualidade de vida no seguimento de 12 meses. Em uma meta-análise recente que incluiu 9 estudos com mais de 6.400 pacientes, os desfechos clínicos a longo prazo da recanalização de CTO com sucesso foram comparados com aqueles nos quais a recanalização foi mal sucedida. Neste estudo, o risco de morte, IAM e MACE foi aproximadamente 50% menor em pacientes com recanalização da CTO, com incidência 90% menor de revascularização cirúrgica do miocárdio. 65 Realidade brasileira O tratamento percutâneo de CTO no Brasil com as técnicas contemporâneas aqui descritas pode ainda ser considerado incipiente devido à limitada disponibilidade de materiais dedicados em nosso país, impactando o adequado treinamento dos operadores. Recentemente, acompanhando a tendência mundial de tratamento dessas lesões baseada não só na anatomia, mas também nos sintomas e na indicação clínica, várias instituições e intervencionistas passarama se dedicar a esta área. A Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) tem estimulado este desenvolvimento, já tendo organizado dois cursos dedicados (CTO Summit Brazil 2016 e 2017) e apoiando eventos específicos regionais. 480