ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo de Revisão Ybarra et al ICP em CTO Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):476-483 Figura 2 – Algoritmo Híbrido para Cruzamento de Oclusões Coronárias Crônicas: o algoritmo híbrido começa com a injeção coronária dupla (Item 1), que permite a avaliação de diversos parâmetros angiográficos (Item 2) e a seleção do tipo de abordagem primária: anterógrada (Itens 3 a 5) ou retrógrada (Item 6). Mudanças na estratégia são realizadas (Item 7) dependendo da evolução e progresso do procedimento. 1 Injeção Dupla 2 1. Capa proximal ambígua 2. Leito distal inadequado 3. Colaterais apropriadas para intervenção NÃO NÃO SIM SIM 3 4 5 6 7 Troca de Estratégia Retrógrado Anterógrado Cruzamento anterógrado do fio-guia Controlada com fio-guia Dissecção e Reentrada anterógrada Intra-lúmen retrógrado Dissecção e Reentrada retrógrada Comprimento da lesão < 20 mm risco de tamponamento em caso de perfuração ou ruptura. 28,29 Através de uma colateral, o fio guia avança até a região distal à oclusão e a partir desse ponto faz-se o cruzamento de CTO em direção contrária ao fluxo sanguíneo. 30 O cruzamento retrógrado pelo lúmen verdadeiro é geralmente mais fácil, porque a capa distal costuma apresentar características mais favoráveis (mais macia, em ponta de lápis, menos ambígua) do que a proximal. 8 Se o cruzamento no lúmen verdadeiro não for possível, técnicas de dissecção e reentrada, diferentes das anterógradas, também podem ser aplicadas. Escolha de stents A reestenose intra- stent após ICP de CTO com stents convencionais era de aproximadamente 50%, o que praticamente impedia seu uso neste cenário. Com o implante de stents farmacológicos, os desfechos clínicos melhoraram significativamente, levando a taxas menores de reestenose (risco relativo: 0.25, IC 95%: 0,16-0,41, p < 0,001), reoclusão(risco relativo: 0,30, IC 95%: 0,18-0,49, p < 0,001) e nova revascularização do vaso alvo (risco relativo: 0,40, IC 95%: 0,28-0,58, p < 0,001). 31-34 Com isso, o uso de stents farmacológicos passou a ser mandatório. O uso de plataformas vasculares absorvíveis para o tratamento de CTO foi avaliado em uma série de estudos, com resultados promissores. 35-38 Contudo, após os resultados de longo-prazo do estudo ABSORB III indicando um aumento nas taxas de trombose muito tardia, seu uso provavelmente ficará restrito. 39 Uso de métodos intravasculares de imagem Atualmente existem disponíveis dois métodos adjuntos de imagem intravascular para uso clínico: ultrassom intravascular (USIV) e tomografia de coerência óptica. A tomografia de coerência óptica necessita de uma injeção de fluido (geralmente contraste) para ser realizada, o que pode levar a um aumento de um plano de dissecção existente, e por isso não costuma ser utilizada nas ICPs de CTO. O USIV, por outro lado, pode ser utilizado em diversas situações do procedimento(definindo a ambiguidade da capa proximal, facilitando a reentrada no lúmen verdadeiro, limitando o plano de dissecção e confirmando o posicionamento distal do fio-guia no lúmen verdadeiro), além daquelas em que é utilizado em ICPs tradicionais. 40-43 Resultados e complicações A abordagem híbrida tem permitido taxas de sucesso de 85-90% nos estudos mais recentes. 23,44-47 A ocorrência de MACE intra-hospitalar varia de 0,5 a 2.6%. 24-27 No entanto, esses procedimentos ainda têm maior risco de complicações quando comparados às ICPs de lesões não-CTO. 48 A incidência de infarto domiocárdio (IM) peri-procedimento está associada a fatores como técnica retrógrada, calcificação moderada/grave e procedimentos sem sucesso. 49,50 O impacto do IM peri-procedimento no seguimento a médio e longo prazo ainda não está bem definido. 51, 52 A prevalência de lesões em bifurcação em intervenções de CTO é de 33%. Os ramos laterais devem ser considerados e tratados como em procedimentos de intervenção convencionais. 53 A oclusão de ramos laterais pode afetar os desfechos de longo e curto prazo da ICP de CTO, sendo mais frequente quando o stent é implantado sobre o ramo e quando se utiliza a técnica de dissecção e reentrada. 54 As ICPs de CTO apresentam maior risco de perfurações do que aquelas em lesões não-oclusivas. Em centros de excelência, utilizando-se o tratamento contemporâneo, a incidência de perfurações é de aproximadamente 1-2%. 55 479