ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo de Revisão Ybarra et al ICP em CTO Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):476-483 Com as atuais técnicas, equipamentos, taxas de sucesso e de complicações, a seleção de pacientes não deve depender do tipo de lesão presente (total, subtotal ou gravemente obstrutiva), mas sim da sintomatologia e dos achados em exames complementares. 13 Embora seja fundamental para garantir a viabilidade do território miocárdico suprido por um vaso cronicamente ocluído, a presença de circulação colateral não evita a ocorrência de isquemia nessa área. 10 Desta maneira, o tamanho da circulação colateral não deve ser utilizado como critério para contraindicar a revascularização. Isquemia e viabilidade miocárdica Além dos sintomas, a avaliação da presença de isquemia e viabilidade miocárdica são fundamentais. Em pacientes assintomáticos, sugere-se a avaliação de isquemia antes de se considerar a ICP de CTO. Análises de curva de característica de operação do receptor (ROC) de uma coorte envolvendo 301 pacientes mostraram 12,5% como a quantidade de isquemia ótima pré-procedimento para identificar pacientes que se beneficiaram da intervenção em termos de redução de isquemia. 14 A presença de viabilidade miocárdica é importante para identificar os pacientes que se beneficiariam da recanalização de CTO. Uma combinação de parâmetros de viabilidade pode prever a melhora da função miocárdica com maior precisão do que o uso de um único parâmetro, sendo eles a extensão transmural do infarto, avaliação da reserva contrátil com dobutamina e espessamento da parede miocárdica normal na ressonância magnética cardíaca, especialmente em segmentos com extensão intermediária de infarto. 15 O procedimento Planejando o procedimento A utilização de escores angiográficos para estimar a probabilidade de sucesso e o tipo de abordagem é essencial no planejamento do procedimento. O escore J-CTO é o escore mais antigo e disseminado (Figura 1). 16 Pacientes com escores J-CTO mais altos têm taxas de sucesso significativamente menores, além de procedimentos mais longos, maior uso de contraste e uso mais frequente da abordagem retrógrada. 17,18 Outros escores relevantes são o PROGRESS-CTO escore e o ClinicalandLesion (CL) escore. 19,20 Esses três sistemas de pontuação apresentamcapacidades preditivas semelhantes para sucesso técnico, sendo mais acurados em casos anterógrados. 21 Aspectos técnicos gerais A realização de ICP de CTO ad hoc ao procedimento diagnóstico é amplamente desencorajada, a fim de permitir uma revisão cuidadosa e apropriada da angiografia, a obtenção de consentimento informado e limitar o uso de contraste e o tempo do procedimento. A injeção de contraste no vaso da oclusão simultaneamente com a injeção no vaso doador da circulação colateral (injeção simultânea contralateral) é indispensável para a determinação das características de CTO, incluindo o comprimento da lesão, a morfologia das capas proximal e distal, o local dos ramos laterais e a extensão e morfologia dos ramos colaterais. A injeção anterógrada deve ser evitada a partir do momento em que ocorrer dissecção subintimal no espaço anterógrado, uma vez que a pressão hidráulica da injeção do contraste pode aumentar o plano de dissecção, aumentando o hematoma subintimal. A utilização das combinações de acessos bi‑femoral, femoral‑radial ou bi-radial dependerá da preferência do operador, da disponibilidade dos materiais necessários, das características do paciente, do procedimento e da anatomia. 22 Visando um melhor planejamento para o tratamento das CTO, foi elaborado o denominado algoritmo híbrido, que tem permitido maximizar o sucesso e reduzir o tempo do procedimento, a radiação e o uso de contraste, possibilitando o ensino e a disseminação das técnicas e reduzindo a variabilidade inter- e intra-operador de abordagem e de taxas de sucesso. O núcleo desse algoritmo é a identificação rápida do modo de insucesso/falha de cada estratégia seguida da troca imediata por outro tipo de técnica. O algoritmo ou abordagem híbrida consiste em dois caminhos (anterógrado e retrógrado) e duas maneiras de cruzar CTO: pelo lúmen verdadeiro ou pelo espaço subintimal (com dissecção e posterior reentrada ao lúmen verdadeiro). A definição de qual caminho utilizar e como cruzar a oclusão é determinada por 4 fatores anatômicos principais: anatomia da capa proximal, comprimento da oclusão, presença de uma zona sem doença para reentrada no vaso distal e presença de colaterais septais ou epicárdicas utilizáveis (Figura 2). Mesmo utilizando técnicas modernas em centros de excelência, o insucesso ainda pode ocorrer, o que não inviabiliza uma nova tentativa. 23 Casos mal sucedidos em que a lesão é “modificada” – em especial a capa proximal, seja commúltiplas dissecções feitas por fios-guias específicos ou microcateteres, seja com angioplastia com balão, mesmo que subintimal – são chamados de “procedimentos de investimento”, cujo objetivo é facilitar uma futura tentativa de recanalização. 23 Técnica anterógrada com escalonamento de fios O escalonamento de fios por via anterógrada é a abordagem mais utilizada. Um micro cateter é avançado até a capa proximal, seguido de tentativas de cruzamento de CTO usando fios guias específicos de acordo com a morfologia da capa. De maneira geral, inicia-se com um fio guia de ponta macia (1,0 g) e afilada, revestido de polímero. Se não houver êxito no cruzamento, é usado um fio com ponta um pouco mais pesada (4,0 g), também revestido de polímero ou um fio rígido e afilado, com ponta de 12 g. A recente introdução de fios guias rígidos com núcleo composto parece melhorar ainda mais o sucesso do cruzamento anterógrado por permitir um melhor controle e transmissão do torque. A compreensão do trajeto do fio guia é fundamental tanto para aumentar a probabilidade de sucesso quanto para minimizar o risco de complicações. Se o fio guia entrar no lúmen verdadeiro distal (confirmado em duas projeções ortogonais), o micro cateter é avançado através da oclusão e o fio guia é trocado por um fio guia tradicional, seguido de angioplastia com balão e implante de stents . Caso o fio guia saia da arquitetura do vaso, este deve ser recuado e redirecionado. Se o fio guia cruzar a oclusão, mas entrar no espaço subintimal, a reentrada 477