ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo de Revisão Intervenção Coronária Percutânea em Oclusão Total Crônica Percutaneous Coronary Intervention in Chronic Total Occlusion Luiz Fernando Ybarra, 1 Marcelo J. C. Cantarelli, 2,3 Viviana M. G. Lemke, 2,4,5 Alexandre Schaan de Quadros 2,6 McGill University Health Centre, 1 Montreal - Canadá Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, 2 São Paulo, SP - Brasil Hospitais Leforte, São Paulo, 3 SP - Brasil Hospital das Nações, Curitiba, 4 PR – Brasil Hospital do Rocio, Campo Largo, 5 PR – Brasil Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia – IC/FUC, 6 Porto Alegre, RS - Brasil Palavras-chave Doença da Artéria Coronariana / complicações; Oclusão Coronária; Intervenção Coronária Percutânea. Correspondência: Luiz Fernando Ybarra • 101 - 11 Hillside Av., Montreal – Canadá E-mail: lfybarra@gmail.com Artigo recebido em 03/10/2017, revisado em 23/02/2018, aceito em 07/03/2018 DOI: 10.5935/abc.20180077 Resumo A intervenção coronária percutânea emoclusão total crônica é uma área em rápida evolução, sendo considerada a última fronteira da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos, assim como o treinamento de operadores especializados, elevaram sua taxa de sucesso, tornando o procedimento mais previsível. Apesar do número de estudos randomizados e controlados ainda ser limitado, resultados de grandes registros multicêntricos nos permitem oferecer essa intervenção aos pacientes com segurança, como mais uma opção de tratamento junto ao tratamento medicamentoso otimizado e ao lado cirurgia de revascularização miocárdica. Na presente revisão, resumimos as últimas e mais relevantes publicações sobre o assunto a fim de fornecer uma visão geral do atual estado da área. Introdução A intervenção coronária percutânea (ICP) em oclusões totais crônicas (CTO) tem apresentado grande expansão e evolução com o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos, e com o treinamento de operadores especializados. Esses fatores elevaram significativamente as taxas de sucesso, tornando esses procedimentos mais efetivos e previsíveis. O objetivo do presente manuscrito é apresentar uma atualização em relação às indicações, aos aspectos do procedimento, aos resultados e à aplicabilidade clínica das ICPs em CTO. Definição e epidemiologia CTO são definidas como obstruções coronarianas que produzem a oclusão total da luz do vaso com fluxo TIMI 0 e duração maior que 3 meses. As oclusões com mínima passagem de contraste sem opacificação do vaso distal são consideradas “CTO funcionais”. As CTO estão presentes em 18-52% dos pacientes submetidos à coronariografia e que apresentam doença arterial coronária. 1-3 Registros mais recentes demonstraram uma prevalência entre 16e 20%. 4,5 Nesses estudos, o percentual de pacientes com CTO submetidos à ICP foi baixo. Em dois estudos canadenses, apenas 9-10% dos pacientes foram submetidos à ICP, enquanto que 57 a 64% permaneceram em tratamento clínico e 26 a 34% foram encaminhados para cirurgia. 2,4 Aspectos histopatológicos A compreensão da histopatologia das CTO é passo fundamental para a definição da melhor estratégia terapêutica percutânea. As CTO são compostas por uma capa proximal e outra distal, com um segmento ocluído entre elas. Análises histológicas dessas lesões demonstram que, na capa proximal, predominam mais componentes fibrosos e com calcificação do que na distal e que, apesar da oclusão completa angiográfica, elas podem apresentar microcanais intravasculares que atravessam o segmento ocluído. 6-8 As capas rombas apresentam diferenças histopatológicas quando comparadas às afiladas, apresentando com menor frequência microcanais intravasculares. 7 A viabilidade do miocárdio irrigado pela artéria ocluída é mantida por circulação colateral, que pode se desenvolver por angiogênese ou por ação das células progenitoras endoteliais circulantes. 9 A capacidade dos vasos colaterais de manter a perfusão coronária é de difícil avaliação, não sendo a angiografia o método mais acurado para prever a funcionalidade das colaterais. O conhecimento tradicional de que o vaso ocluído tem “colaterais adequadas e suficientes” para prevenção de isquemia em CTO é desafiado por evidências fisiológicas com análises de reserva de fluxo fracionada (FFR). 10 Seleção de pacientes As diretrizes europeias de revascularização miocárdica recomendam que a ICP de CTO deve ser considerada para redução de isquemia no território miocárdico correspondente e/ou para redução de angina (classe IIa, nível de evidencia B). 11 De acordo com as diretrizes para o manejo de doença coronária estável, as indicações para revascularização de CTO devem ser as mesmas de uma estenose subtotal, desde que estejam presentes viabilidade, isquemia de um território suficientemente grande e/ou sintomas de angina. 12 476