ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo Original Oliveira et al Exercício na insuficiência cardíaca aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):467-475 A fim de investigar se o uso de VNI poderia ter efeitos adicionais sobre o treinamento aeróbico, encontramos que o grupo EX+VNI apresentou melhora na capacidade de exercício e redução na dispneia. De fato, a VNI pode reduzir o retorno venoso e a pré-carga, 30 o que poderia explicar nossos achados. Outro resultado de grande interesse e de grande relevância clínica foi o fato de que o grupo EX+VNI apresentou menor período de internação hospitalar, maior distância percorrida no TC6M e maior tempo de exercício comparado ao grupo EX+Sham, sugerindo que a VNI pode melhorar a efetividade do exercício aeróbico em pacientes com IC aguda. A explicação para essa teoria é o fato de que a VNI combinada ao exercício tem influência sobre a redistribuição do fluxo sanguíneo muscular. 16 Dempsey et al., 31 sugeriram que a musculatura respiratória influenciam o diâmetro vascular e a vasoconstrição periférica. Os músculos respiratórios podem competir com a musculatura periférica pelo fluxo sanguíneo reduzido durante o exercício, promovendo, assim, um transporte de oxigênio inadequado e fadiga ao exercício. Além disso, contrações que levam à fadiga podem estimular os nervos frênicos (aferentes IV) por meio da produção de metabólitos, aumentando a vasoconstrição simpática e, consequentemente, reduzindo o fornecimento de oxigênio. 31,32 Um estudo recente demonstrou que pacientes com IC crônica apresentam cinética do consumo de oxigênio mais lenta, com aumento na cinética da desoxihemoglobina durante o exercício. 14 Por outro lado, Borghi-Silva et al., 16 demonstraram que a VNI foi capaz de melhorar a tolerância ao exercício e reduzir a cinética da desoxihemoglobina no músculo periférico durante o exercício em pacientes com IC crônica. Em nosso estudo, o grupo EX+VNI apresentou melhor resposta ao exercício aeróbico. Apesar de que do mecanismo para essa resposta estar além do escopo de nosso estudo, é provável que a VNI tenha influenciado a redistribuição do fluxo sanguíneo da musculatura respiratória para a musculatura periférica, melhorando a oferta e a utilização de oxigênio. Limitações do estudo O presente estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas, como o pequeno número de pacientes. Além disso, optamos por realizar o exercício aeróbio sem carga, pelo fato de esse ser o primeiro protocolo desse tipo em pacientes com IC e, assim, as respostas frente ao exercício serem desconhecidas. Ainda, reconhecemos que os grupos submetidos ao exercício realizaram o protocolo somente por oito dias, entretanto, esse período foi estabelecido com base na média de internação hospitalar em nossa instituição. Outros estudos com exercício e seus principais efeitos devem ser realizados incluindo todo o período de hospitalização. De fato, este foi o primeiro estudo a realizar treinamento aeróbico na IC aguda, de forma que foi necessário um protocolo de exercício com duração reduzida para checar a viabilidade e a segurança do exercício aeróbico nessa população de pacientes. Tabela 2 – Características dos grupos exercício + ventilação não invasiva (EX+VNI), exercício + ventilação placebo (EX+Sham) e Controle na internação e após o protocolo do estudo Dia 1 Dia 10 Controle EX+Sham EX+VNI Controle EX+Sham EX+VNI NYHA II, n (%) - - - 3 (33%) 5 (55%)* 8 (72%)* III, n (%) - - - 4 (44%) 3 (33%)* 2 (18%)* IV, n (%) 9 (100%) 9 (100%) 11 (100%) 2 (22%) 1 (11%)* 1 (10%)* Dobutamina, n (%) 5 (55%) 4 (44%) 6 (54%) 3 (33%) 2 (22%)* ‡ 2 (18%)* ‡ Tolerância ao exercício Tempo total de exercício, min - - - - 92 (60 – 120) 128 (90 – 160) † TC6M, m 221 ± 58 238 ± 51 224 ± 30 266 ± 83 311 ± 67* ‡ 345 ± 61* †‡ ∆TC6M, m - - - 45 ± 32 73 ± 26* 120 ± 72* † Função pulmonar PImáx, cmH 2 O -65 ± 20 -53 ± 20 -60 ± 11 -64 ± 31 -61 ± 36 -63 ± 15 PImáx, % predito 73 ± 25 77 ± 33 72 ± 24 72 ± 32 75 ± 42 77 ± 22 VEF 1 , % predito 57 ± 21 59 ± 20 61 ± 22 68 ± 29 60 ± 20 65 ± 21 VEF 1 /CVF 0,72 ± 0,18 0,79 ± 0,10 0,75 ± 0,12 0,74 ± 0,17 0,78 ± 0,18 0,76 ± 0,10 NYHA: New York Heart Association; TC6M: teste de caminhada de seis minutos; PImáx: pressão inspiratória máxima; VEF 1 : volume expiratório forçado em 1 segundo, CVF: capacidade vital forçada. Valores expressos em média ± desvio padrão; mediana (intervalo interquartil) e frequência (n e %). ANOVA com medidas repetidas com correção de Bonferroni foi aplicado para as variáveis descritas em média ± desvio padrão, e o teste qui-quadrado usado para avaliar diferenças de dados categóricos; * p < 0,05 vs. Controle; † p < 0,05 vs. EX+Sham; ‡ p < 0,05 vs. Dia 1 471