ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo Original Chen et al Anatomia da veia pulmonar e criocinética Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):440-448 Introdução A ablação por CB tem uma aplicação clínica crescente em todo o mundo e provou-se uma técnica comparável à ablação por radiofrequência (RF) em segurança e eficácia para o tratamento da FA, 1 e também pode ter melhor custo‑efetividade. 2 Ao conseguir a oclusão apropriada em VPs branco com o balão e obter um bom contato balão - óstio da VP, pode simplificar o procedimento com uma abordagem "single-shot" para obter isolamento circunferencial da VP. 3 É relatado que alguns parâmetros da criocinética, como temperatura do balão, 4 tempo de aquecimento do balão, 5 podem prever isolamento agudo da VP ou reconexão tardia das VPs. Alguns parâmetros da anatomia da VP foram utilizados para prever a oclusão, 6 ou o sucesso agudo, médio e a longo prazo da ablação por CB. 7-9 É razoável imaginar que a anatomia da VP desempenha um papel na criocinética, influenciando assim a eficácia da ablação. No entanto, existem dados limitados quanto à associação entre a anatomia da VP e a criocinética durante a ablação por CB. Pretendemos investigar a relação entre parâmetros da anatomia da VP e parâmetros criocinéticos em pacientes submetidos à ablação por CB utilizando CB de 23 ou 28 mm para FA. Métodos Pacientes Entre janeiro e outubro de 2014, um estudo prospectivo foi realizado em nossa instituição. Sessenta pacientes consecutivos com FA sintomática e refratária ao fármaco foram submetidos a ablação por CB. Nestes pacientes, estavam disponíveis imagens de TCMD pré-procedimentais e registros completos de temperatura de criobalão durante cada ablação por CB. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. O estudo seguiu os padrões éticos da Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 e aprovada pelo comitê de ética institucional local. Avaliação da Anatomia da VP Aquisição de imagem Antes do procedimento, foram realizados estudos TCMD emum scanner TCMD (SOMATOMDefinition Flash, Siemens). Os parâmetros de varredura foram os seguintes: voltagem do tubo 100 - 120 kV, modulação automática da corrente de tubo 3D, espessura/incremento de reconstrução 0,625 / 0,625 mm. O controle de ECG não foi usado, e a retenção da respiração pelo paciente foi necessária durante a aquisição da imagem. Foi aplicado um protocolo de rastreamento em bolus com 50 ~ 70 mL i.v. de agente de contraste (Ultravist 370, Bayer Schering) e taxa de fluxo de 3 ~ 5 mL/s. As imagens TCMD foram reconstruídas e analisadas usando o software CartoMerge (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) antes do procedimento. Os óstios da VP foram definidos de forma anatômica no ponto de reflexão parietal 10 e foram representados semi-automaticamente (Figura 1A), juntamente com perímetros de óstios calculados automaticamente por análise de imagem computadorizada. Os diâmetros de óstios longos (D longo ) e curtos (D curto ) foram então medidos. Os diâmetros corrigidos de óstios (corrigidos por D) foram calculados utilizando a fórmula D corrigido = perímetro / π. A relação entre D curto e D longo (D curto / D longo ) também foi calculada para análise. Levando em consideração os valores de D curto / D longo , as formas do óstio do VP foram divididas em 4 tipos: tipo I (redonda), óstio com valor entre 0,90 ~ 1,00; tipo II (oval), valor entre 0,60 ~ 0,90 e uma borda suavemente curvada; tipo III (triangular), valor entre 0,60 ~ 0,90 e uma parte obviamente reta na borda; e tipo IV (estreito), valor inferior a 0,60. (Figura 1B-E). Foram definidos cinco padrões de drenagem de VP para as VPs branco superiores/ inferiores com base na definição de Marom et al. 11 Quando as VPs superiores e inferiores do mesmo lado se uniram para formar uma veia do tronco comum e drenavam para AE através de um óstio comum, tanto a VP superior como inferior foram definidas como "com tronco comum". Se as VPs superiores e inferiores do mesmo lado drenavam para AE através de dois troncos independentes, mas drenavam através de óstios dificilmente separados pela parede AE (a distância mínima entre os dois óstios era inferior a 2 mm nas imagens TCMD), as duas VPs eram então definidas como "com antro comum". A VP "com ramo ostial" foi definida como um ramo da VP que se uniu dentro de 10 mm do óstio. A VP "com veia supranumerária" foi definida como a VP superior ou inferior com veia (s) adicional (es) adjacente (s), quando existia uma VP média, tanto a VP superior como inferior do mesmo lado foram definidas como "com veia supranumerária". A VP "com drenagem típica" foi definido como uma VP superior ou inferior drenando em AE de forma independente, através de um tronco comum ou antro, e que não possuía um ramo ostial ou veia supranumerária. (Figura 1F-J) Avaliação reprodutiva anatômica Para avaliar a reprodutibilidade dos métodos de avaliação dos diâmetros descritos acima, o diâmetro ostial das VPs dos primeiros 10 pacientes foram medidos em imagens de TC por dois observadores experientes cegos no início do estudo. Um observador mediu duas vezes em diferentes momentos para estudar a reprodutibilidade entre observadores. O outro observador mediu uma vez, e a reprodutibilidade intraobservador entre os dois observadores foi estudada. As formas de óstio e os padrões de drenagem também foram avaliados por dois observadores experientes em consenso durante o estudo. Procedimento de ablação Os procedimentos de ablação foram realizados como relatado anteriormente. 12 Em resumo, um cateter de eletrodo octapolar foi colocado no seio coronariano e um cateter de eletrodo de estimulação do nervo frênico (NF) na veia cava superior (VCS). Após uma única punção transseptal, foi realizada angiografia seletiva da VP e um cateter CB (Arctic Front, Medtronic, Quebec, Canadá) foi inserido no AE juntamente com um cateter espiral (CE) (Achieve, Medtronic, CA, EUA). Atualmente, existem dois tamanhos de cateteres de balão (23 ou 28 mm) e dois tamanhos de CEs (15 ou 20 mm) disponíveis. Os diâmetros de óstios da VP foram determinados 441